休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。实践证明:若在休克的早期,及时采取措施恢复有效的组织灌注,可限制细胞损害的程度和范围;相反,若已发生的代谢紊乱无限制地加重,细胞损害广泛扩散时,可导致多器官功能不全或衰竭发展成不可逆性休克。 医学百科网-MedBaike. com
若休克继续进展时,微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放,使原有的组织灌注不足更为加重,细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况,并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张,而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态。结果微循环内“只进不出”,血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加。于是又进一步降低回心血量,致心排出量继续下降、心、脑器官灌注不足,休克加重而进入抑制期。此时微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。若病情继续发展,便进入不可逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态,红细胞和直小板容易发生聚集并在血管内形成傲血栓,甚至引起弥散性血管内凝血。此时,由于组织缺少直液灌注,细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况,细胞内的溶酶体膜破裂,溶酶体内多种酸性水解酶溢出,引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。 医学百科网-MedBaike. com
1、精神状态 医学百科网-MedBaike. com 是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。例如病人神志清楚,对外界的刺激能正常反应,说明病人循环血量已基本足够;相反若病人表情淡漠,不安,谵妄或嗜睡、昏迷,反映脑因血循环不良而发生障碍。 医学百科网-MedBaike. com 2、皮肤温度、色泽 是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇时,局部暂时缺血呈苍白,松压后色泽迅速转为正常,表明末梢循环已恢复、休克好转;反之则说明休克情况仍存在。
2.肺毛细血管楔压(PCWP) 应用Swan-Ganz飘浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWp),可反映肺静脉、左心房和左心室压。PAP的正常值为1.3—2.9kPa(10—22nmaHg)~PCWP的正常值为0.8-2kPa(6-15mmHg)。与左心房内压接近。PCWP低于正常值反映血容量不足(较CVP敏感);PCWP增高常见于肺循环阻力增高例如肺水肿时。因此,临床上当发现PCWp增高时.即使CVP尚属正常.也应限制输液量以免发生或加重n,水肿。此外,还可在作PCWp时获得血标本进行混合静脉血气分析,了解肺内动静脉分流或肺内通气/灌流比的变化情况。但必须指出.肺动脉导管技术是一项有创性检查,有发生严重并发症的可能(发生率约3%-5%),故应当严格掌握适应证。 医学百科网-MedBaike. com
4.动脉血气分析 医学百科网-MedBaike. com 动脉血氧分压(PaO2)正常值为10.7—13kPa(80—100illmHg);当降至4kPa时,组织便已处于无氧状态。动脉血二氧化碳分压(PaC02)正常值为4.8—5.8kPa(36--44mmHg)。休克时可因肺换气不足,出现体内二氧化碳聚积致PaC02明显升高;相反,如病人原来并无肺部疾病,因过度换气可致P~032较低;若病人通气良好,但PaC02仍超过5.9-6.6kPa(45—50mmHg)时,常提示严重的肺泡功能不全;PaC02高于8.0kPa(60mmHg),吸人纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆。动脉血pH正常为7.35~7.45。通过监测pH、碱剩余(BE)、缓冲碱(BB)和标准重碳酸盐(SB)的动态变化有助于了解休克时酸碱平衡的情况。
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5.动脉直乳酸盐测定 休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症,监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1-1.5mmol几,危重病人允许到2hanoi/L。此外,还可结合其他参数判断病情,例如乳酸盐/丙酮酸盐(L/P)比值在无氧代谢时明显升高;正常比值约10:1,高乳酸血症时L/P比值升高。 医学百科网-MedBaike. com
6.DIC的检测 对疑有D1C的病人,应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤容溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常,结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时,便可诊断DIC包括:①血小板计数低于80xIO~/L;②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;①血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低;④3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性和⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。 医学百科网-MedBaike. com
7.胃肠粘膜内pH(phi)值监测 根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态,因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS;而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测量胃粘膜pHi,不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况,也可能发现隐匿性休克。phi测定是用间接方法:首先经鼻向胃内插入带半透膜囊腔的胃管,向囊腔注入4ml盐水,30一90分钟后测定该盐水中的PCO2;同时取动脉血,用血气机测出HCO3和PCO2;然后将胃管内的盐水PCO2与动脉血HCO3值代入下列公式算出ph值:phi=6.1十log(动脉HC03/33x胃管生理盐水PC02)pHi的正常范围为7.35—7.45。 医学百科网-MedBaike. com
是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。应在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上,结合病人皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况,判断补充血容量的效果。通常首先采用晶体液,但由于其维持扩容作用的时间仅1时左右.故还应准备全血、血浆、压缩红细胞、清蛋白或血浆增量剂等胶体液输注。也有用3%一7.5%高渗盐溶液行休克复苏治疗。通过高溶液的渗透压作用,能吸出组织间隙和肿胀细胞内的水分起到扩容的效果;高钠还有增加碱储备和纠正酸中毒的作用。成人烧伤面积在15%,小儿10%以上时要进行抗休克补液。补液公式:成人:烧伤每百分之一体表面积补充晶胶体1.5ml/kg,水分3000ml,尿量维持在50~70ml/h,小儿每百分之一补充晶胶体1.0ml/kg,水分约100ml/kg,尿量维持在0.5~1.0ml/kg/h。 医学百科网-MedBaike. com
积极处理原发病
外科疾病引起的休克,多存在需手术处理的原发病变,如内脏大出血的控制、坏死肠袢切除、消化道穿孔修补和脓液引流等。应在尽快恢复有效循环血量后,及时施行手术处理原发病变,才能有效地治疗休克。有的情况F.应在积极抗休克的同时进行手术,以免延误抢救时机。 医学百科网-MedBaike. com
多巴胺是最常用的血管收缩剂,具有兴奋。α、β和多巴胺受体作用,其药理作用与剂量有关。小剂量[15ug/(min))时则为α受体作用,增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用,宜采取小剂量。为提升血压,可将小剂量多巴胺与其他缩血管药物合用,而不增加多巴胺的剂量。 医学百科网-MedBaike. com
多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强,能增加120,降低CWP,改善心泵功能。常用量为2.5~10~g/(kg·mm)。小剂量有轻度缩血管作用。异丙基肾上腺素是能增强心肌收缩和提高心率的β受体兴奋剂,剂量0.1—0.2mg溶于100ml输液中。因对心肌有强大收缩作用和容易发生心律紊乱,不能用于心源性休克。 医学百科网-MedBaike. com
2.血管扩张剂
分受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。前者包括酚妥拉明、酚苄明等,能解除去甲肾上脓素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力。其中酚妥拉明作用快,持续时间短,剂量为0.1-0.5rng/kg加于100ml静脉输液中。酚苄明是一种α-受体阻滞剂,兼有间接反射性兴奋β-受体的作用。能轻度增加心脏收缩力、心排出量和心事,同时能增加冠状动脉血流量,降低周围循环阻力和血压。作用可维持3—4天。用量为0.5~1.0mg&g,加入5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液内,l一2小时滴完。 医学百科网-MedBaike. com
抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。临床上较多用于休克治疗的是山莨菪碱(人工合成品为654-2),可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张,从而改善微循环。还可通过抑制花生四烯酸代谢,降低白三烯、前列腺素的释放而保护细胞,是良好的细胞膜稳定剂。尤其是在外周血管痉挛时,对提高血压、改善微循环、稳定病情方面,效果较明显。用法是每次10mg,每15分钟一次,静注,或者40~80mg/h持续泵入,直到临床症状改善。 医学百科网-MedBaike. com
硝蕾钠也是一种血管扩张剂,作用于血管平滑肌,能同时扩张小动脉和小静脉,但对心脏无直接作用。静脉用药后可降低前负荷。剂量为100ml液体中加入5—10mg静脉滴注。滴速应控制在20—100ug/min,以防其中的高铁高于转变为亚铁离子。用药超过3天者应每日检测血硫氰酸盐浓度,超过12.8%时即应停药。 医学百科网-MedBaike. com
5.及时补充血容量,纠正组织低灌注和缺氧的状况,应迅速建立静脉通道,做好输液准备,以确保有效补充循环血量,严重休克病人通常建立两条静脉通道,同时输入。一组深静脉置管,可快速输液、输血,并兼测中心静脉压。另一组浅静脉均匀而缓慢滴人各种需要控制滴速的药物,如血管活性药物等。抗休克时,用药繁多要注意药物间的配伍禁忌,严密观察用药效果。要了解血管活性药物药理作用,如血管扩张药物必须在血容量补足的前提下方可应用,否则可使血压急剧下降,加重休克症状,又如病人四肢厥冷,脉细和尿量减少的情况下,不可再使用血管收缩剂来提高血压,以防止引起急性肾衰。对于心功能不全的病人应尊医嘱给予增强心功能的药物,如静脉推注强心甙,一般将西地兰0.2—0.4mg加入25%葡萄糖20ml内缓慢静推。用药过程中密切观察心律变化及药物的反应。在输液量大速度快的同时要注意监测记录脉率血压和中心静脉压的变化随时调节输液速度,防止过慢不能满足机体液体的需要量和防止液体输入过快加重心脏负担而导至心衰的发生。 医学百科网-MedBaike. com 6.预防继发感染,休克病人机体免疫功能急剧下降,易发生继发感染,对此要加以预防,各种护理技术操作均应严格执行无菌技术操作规程。 医学百科网-MedBaike. com 7.加强心理护理,休克时机体产生应激心理,病人表现有一种濒死感,出现焦滤、恐惧和依赖心理,因而在抢救病人时态度要温和,忙而不乱,沉着冷静,处理快速果断,技术熟练,同时要劝告陪同人员不要惊慌以减轻病人紧张恐惧情绪。失代偿休克病人神态淡漠,有意识存在,在护理时给予精神上和机体上的关心与体贴,使病人产生安全感,从而帮助病人树立起战胜疾病的信心。
1、对有可能发生休克的伤病员,应针对病因,采取相应的预防措施。活动性大出血者要,确切止血;骨折部位要稳妥固定;软组织损伤应予包扎,防止污染;呼吸道梗阻者需行气管切开;需后送者,应争取发生休克前后送,并选用快速而舒适的运输工具。运输时病人头向车尾或飞机尾,防行进中脑贫血。后送途中要持续输液,并做好急救准备。 医学百科网-MedBaike. com
3、必须充分做好手术病人的术前准备,包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症;补足血容量;全面了解内脏功能;选择合适的麻醉方法。还要充分估计术中可能发生休克的各种因素,采取相应的预防低血容量休克的措施。 医学百科网-MedBaike. com
4、轻度的头昏,可搀扶着走一定时间,不适的感觉就会消失。稍重的没有走动能力的,可让患者平躺,衣领松开,头部略放低,然后抬高患者下肢作轻微的抖动,患者症状马上得到缓解。 医学百科网-MedBaike. com 5、必须注意的是不论患者休克程度轻重如何,在急救时不要给患者喝任何饮料或服药,要待其清醒后才让其喝些温开水,并特别提醒患者注意保暖和休息。