肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常见的一种。在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人额健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。 医学百科网-MedBaike. com
(五)其他病原体所致肺炎 如立克次体(如Q热立克次体)、衣原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氐肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。 医学百科网-MedBaike. com
痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌；这就是"荚膜肿胀反应"，这一反应可提供直接资料，但检查人员必须有经验，这一技术目前已很少使用。可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别。有的化验室用抗免疫电泳(CIE)以确定分离菌株的血清型，或者使用痰液，尿液或其他体液标本进行测定。 医学百科网-MedBaike. com
胸部X线检查都会显示肺浸润，但在最初数小时可表现不明显或难以发现。支气管肺炎是最常见的X线表现，但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现。 医学百科网-MedBaike. com
肺炎球菌性肺炎的预防
有一种可供使用的疫苗含肺炎球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，85%~90%引起严重肺炎球菌感染的肺炎球菌属于这类血清型。虽然由于精确的保护水平尚不了解，因而不能作抗体效价测定，但大多数2岁以上儿童和成年人在接种2~3周后出现抗原反应。约50%接种过的病人在注射部位出现红斑和/或疼痛；约1%的人出现发烧，肌痛，或严重局部反应；5%的人出现过敏性样或其他严重反应。重复接种之后严重反应更为多见。一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成年人作疫苗注射。注射对象还应包括慢性疾病，特别是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性无脾，霍奇金病，多发性骨髓瘤，糖尿病，HIV感染，肝硬化，酒精中毒，肾功能衰竭，器官移植及其他与免疫抑制有关的疾病的病人；患有肾病的儿童；老年人，特别是各方面均正常但已超过65岁的老年人，以及有脑脊液漏的病人。免疫抑制的病人抗体反应下降。镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童，除了注射肺炎球菌疫苗外，还应预防注射青霉素。反复上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻窦炎)一般认为不是注射疫苗的指征。保护的期限尚不了解，但看来较长；对于高危人群，有时5~10年后需重复接种。5年内重复接种者易有较强的局部反应。 医学百科网-MedBaike. com 治疗
金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%，及医院获得性肺炎的10%~15%。下列病人易得这种肺炎：婴儿和老年人；住院病人和体质严重虚弱，尤其是气管切开，气管插管，免疫抑制，或近期做过手术的病人；患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年；病毒性肺炎，特别是甲型，乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人。 医学百科网-MedBaike. com
葡萄球菌性肺炎症状和体征
葡萄球菌性肺炎尽管来势凶猛，但有些病情并不严重，个别病程较为缓慢，有时形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。 临床症状与肺炎球菌性肺炎的临床症状(见上文)相似。葡萄球菌性肺炎的特点是容易引起反复寒战，组织坏死伴脓肿形成和肺囊肿(大多见于婴幼儿)；病情急且有明显衰竭。脓胸较常见。金黄色葡萄球菌主要存在于胸廓切开后的脓胸或胸壁外伤后血胸使用引流的脓胸中。 医学百科网-MedBaike. com
葡萄球菌性肺炎的诊断
病人咳出痰液中发现有金黄色葡萄球菌可怀疑本病，确定诊断要从血液培养，脓胸的脓液或气管或胸腔抽出物中发现金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌与肺炎球菌不同，较易培养，因此假阴性不多见。最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液；大叶性实变不多见。肺气囊强烈提示为葡萄球菌感染。栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润，浸润易形成空洞，这些现象表示病因来源于血管内(如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎)。 医学百科网-MedBaike. com
葡萄球菌性肺炎预后和治疗
一般病死率为30%~40%。造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症。然而有些成年人本来很健康，但在流感后得了这种肺炎，病情发展快，最后导致死亡。抗生素疗效慢，恢复期长。 医学百科网-MedBaike. com
肺炎支原体可附着并破坏呼吸道粘膜纤毛上皮细胞。在显微镜下，可见间质性肺炎，支气管炎和细支气管炎。支气管周围有浆细胞和小淋巴细胞浸润；支气管腔内有多形核白细胞，巨噬细胞，纤维蛋白束和上皮细胞碎片。 医学百科网-MedBaike. com
支原体肺炎症状和体征
最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳。随疾病进展，症状加重，可出现阵发性咳嗽，且咳嗽时有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液。与典型肺炎球菌性肺炎不同，本病发展缓慢。急性症状一般持续1~2周，随即逐渐恢复。但许多病人可有持续数周的乏力和全身不适症状。本病症状一般较轻且通常可自愈。但少数病人有严重肺炎，有时引起成人呼吸窘迫综合征(参见第67节)。肺外并发症常见，包括溶血性贫血，血栓栓塞性并发症，多发性关节炎或神经系统综合征，如脑膜炎，横贯性脊髓炎，周围神经病或小脑共济失调等。 医学百科网-MedBaike. com
不管是否治疗，几乎所有病人都能恢复。由于支原体无细胞壁，故对作用于细胞壁的抗生素无效，包括所有β-内酰胺制剂。常用药物是四环素或红霉素，成人500mg口服，每6小时1次；8岁以下儿童给予红霉素每日30~50mg/kg。克拉霉素和阿奇霉素亦有效。 抗生素治疗可缩短发烧期限并减轻肺部浸润，从而加快症状的改善。但抗生素并不能消灭支原体，因经治疗的病人仍持续携带支原体数周。 医学百科网-MedBaike. com
很多病毒都能引起支气管炎，少数可引起肺炎。婴儿和儿童最常见的是呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒，甲型和乙型流感病毒。在健康成人中，唯一常见的病毒性病原体是甲型，乙型流感病毒。有时，成人病毒性肺炎可由腺病毒，水痘-带状疱疹病毒，Epstein- Barr病毒，柯萨奇病毒和Hanta病毒引起。老年人当中重要的病原体是流感病毒，副流感病毒和呼吸道合胞病毒。细胞免疫受损的病人经常由潜伏病毒，特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒引起肺部感染。除此，大多数病毒感染是由于无免疫力的人接触带有该病原体的人所引起的。 医学百科网-MedBaike. com
病毒性肺炎的病理学
病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎。病变部位充血，有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应。肺泡内可含纤维蛋白，单核细胞，偶尔还有多形核白细胞。严重病例可出现透明膜。腺病毒，巨细胞病毒，呼吸道合胞病毒或水痘- 带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体。 医学百科网-MedBaike. com
病毒性肺炎的症状、体征和诊断
下气道病毒感染包括支气管炎，细支气管炎和肺炎。大多数病人有头痛，发热，肌痛和常带粘液脓性痰液的咳嗽。 医学百科网-MedBaike. com
胸部X线检查的最常见发现是间质性肺炎或周围支气管壁增厚。大叶性实变和胸腔积液少见，但可在有细菌性双重感染时发生。周围白细胞计数常低下，但也可能正常或中等度升高；当有双重感染时常可升高。 医学百科网-MedBaike. com
痰涂片发现细菌稀少而有大量单核细胞，或找不到可能的细菌性病原体，则支持病毒性肺炎的诊断。鉴定病毒一般困难，但在流行期间，对重病人可能很重要。合并皮疹性病毒感染的肺炎(如麻疹，水痘或疱疹)可根据包括皮疹在内的有关临床症状作出拟诊。大多数病毒性呼吸道感染的特异诊断需要从咽喉冲洗物或组织内找到病毒。在细胞病理学或活检标本中检出典型包涵体或采取血清学方法亦可作出诊断。大多数医院化验室无力作病毒培养。在疾病流行期间有典型症状加上急性和康复期血清作血清学检查，或呼吸道分泌物的荧光抗体染色，一般可对流感作出诊断。 医学百科网-MedBaike. com 病毒性肺炎的治疗
对有单纯疱疹，带状疱疹或水痘的肺部感染者，一般主张用阿昔洛韦，成人5~10mg/kg，每8小时1次，或儿童250mg/m2 体表面积，每8小时1次。在器官移植的受者中，巨细胞肺炎可用更昔洛韦5mg/kg静脉注射，每日2次，以及使用免疫球蛋白(静脉注射免疫球蛋白或巨细胞病毒免疫球蛋白)。这种治疗对AIDS病人无明显疗效(流感的预防和治疗在第162节流感中讨论)。 医学百科网-MedBaike. com
尽管革兰氏阴性杆菌仅占社区获得性肺炎的2%，但却在医院获得性肺炎(包括致死性医院获得性肺炎)中非常多见。其中最重要的病原菌是克雷白杆菌，它可引起Friedl?nder肺炎。其他常见的病原菌是绿脓杆菌，大肠埃希菌，大肠杆菌，败血变形杆菌，粘质沙雷菌和不动杆菌。绿脓杆菌是囊性纤维化，中性粒细胞减少症，晚期AIDS，支气管扩张症和重症监护中获得性肺炎的常见病原菌。革兰氏阴性杆菌肺炎在健康人中罕见，常发生于婴儿，老年人，酒精中毒，身体虚弱或免疫抑制，尤其是有中性粒细胞减少的病人。 医学百科网-MedBaike. com
一般的病理生理机制是细菌在口咽部繁殖，然后随上气道分泌物的微粒吸入。革兰氏阴性杆菌由于各种严重疾病在上气道内繁殖，病人原来的病情愈重，此种情况愈多见。 革兰氏阴性杆菌肺炎症状和体征 医学百科网-MedBaike. com
大多数因克雷白肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌引起肺感染的病人，其支气管肺炎除死亡率高外，与其他细菌性肺感染相似。所有这些杆菌，特别是克雷白肺炎杆菌和绿脓杆菌，都可引起脓肿。Friedl?nder肺炎特点是上叶常受累，痰液呈胶冻状，组织坏死伴早期脓肿形成，病情急。 医学百科网-MedBaike. com
革兰氏阴性杆菌肺炎诊断
凡肺炎病人具上述危险因素之一，尤其是中性白细胞减少或在医院内感染者，均应考虑到革兰氏阴性杆菌。痰液革兰氏染色常示大量革兰氏阴性杆菌；但根据形态学特点不能区分本类中的不同种属。痰液通常能培养出病原体；难办的是在上气道繁殖的细菌会使培养呈假阳性， 因其他细菌性肺炎接受过抗生素治疗的病人假阳性的可能性更大("痰液重复感染"必须与"病人重复感染"相区别)。治疗前采取的血，胸液或气管吸出物培养阳性可认为具有诊断价值。 医学百科网-MedBaike. com
革兰氏阴性杆菌肺炎预后和治疗
肺炎
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不管是否使用有效的抗生素，革兰氏阴性杆菌肺炎的死亡率为25%~50%。
大多数权威人士主张使用头孢霉素(头孢噻肟2g静脉注射，每6小时1次，或头孢他啶2g静脉注射，每8小时1次)，亚胺培南1g静脉注射，每日2次或环丙沙星 500~750mg口服，每日2次。上述每种药物可单独使用或与一种氨基糖苷类药物联合使用(庆大霉素或妥布霉素1。7mg/kg静脉滴注，每8小时1 次，或5~6mg/kg，每日1次，或阿米卡星5mg/kg，每8小时1次)。一般不主张单独使用氨基糖苷类。其他可与氨基糖苷类联合应用的药物包括头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次或其他第3代头孢霉素；抗假单孢菌的青霉素(替卡西林3g静脉注射，每4小时1次，替卡西林加克拉维酸3g静脉注射，每4小时1次，哌拉西林3g静脉注射，每4小时1次，或哌拉西林加他唑巴坦3g，每6小时1次)；或单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南1~2g静脉注射，每8小时1次)。可单独使用广谱的头孢霉素，尽管这种用法可导致出现耐药的危险，尤其是对绿脓杆菌耐药。大多数绿脓杆菌感染，根据体外药敏试验选用一种抗假单孢菌的青霉素，头孢他啶或头孢哌酮与氨基糖苷类药物联用。如疑有多种病原体，则要对这些治疗方法加以调整，因痰培养常产生多种菌丛。最佳治疗方案可能需要对药物的协同作用进行体外研究。以上建议的剂量仅适用于成年人，当有肾功能衰竭时应予改动。 医学百科网-MedBaike. com
1976年美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病,经研究,发现一种细菌命名为嗜肺军团菌，随后,许多有关细菌暂被列入这一属,且追溯研究发现早在1943年即有军团人员病的病例，现已提出了超过30种军团杆菌,至少19种是人类肺炎的病原，其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%~90%),其次是L，micdadei(占5%~10%),再次是L，bozemanii和 L，dumoffii，此类细菌形态相似,具有共同的生化特征,引起类似疾病。 医学百科网-MedBaike. com
军团病占需住院治疗的社区获得性肺炎的1%~8%,占致死性医院内获得性肺炎的4%左右，大多数病例为散发性,多发生于夏末和秋初，人和人之间的传播尚未得到证实，当给水系统受到污染或形成气溶胶的病原体经空调系统冷凝器的蒸发气体,或污染的淋浴喷头传播时,嗜肺军团菌则暴发流行。 医学百科网-MedBaike. com
胸部X线检查在疾病早期可见单侧斑片状肺段或大叶性肺泡浸润，随病情的进展,很多病人出现双侧病变,胸腔积液较常见，偶尔,少数病人出现肺脓肿和多发性圆形致密影,表明有脓毒性栓子，有神志改变者的脑脊液检查正常,腹泻病人的大便中无血液和白细胞，大多数病人有中度白细胞增多,周围白细胞计数为 10000~15000/μl，其他常见化验所见为低血钠,血磷酸盐过少和肝功能试验异常，偶尔病人有镜检血尿,有时伴肾功能受损。 医学百科网-MedBaike. com
研究最多且最常见的类型是吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson综合征)。如吸入的量大，pH＜3，可出现症状。病人表现为急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速。常见的有关症状为发绀，支气管痉挛，发热，往往有粉红色泡沫状痰。胸部X线检查均显示有浸润，常累及一侧或两侧肺下叶。动脉血气分析显示有低氧血症。最重要的治疗办法是呼吸支持，通常采用气管插管和正压通气。如病人早期来就诊，应行气管吸引，但损伤是突发的，类似于"闪光灼伤"，且酸性物质很快被肺分泌物中和，所以恢复化学性损伤的机会很小。气管吸引的目的是把可能已吸入的颗粒性物质从气道中清除出去。不应使用皮质激素，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗生素。 医学百科网-MedBaike. com
主要治疗办法是针对病原体使用抗生素，由于咳痰时检查厌氧菌无意义，所以常用的方法为气管内吸出物，支气管吸出物或脓胸液体的定量培养。在医院以外发生吸入性肺炎的病人，一般有厌氧菌感染，但医院内吸入性肺炎一般涉及多种微生物，包括革兰氏阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌。对于厌氧菌感染，常用药物为克林霉素600mg静脉注射，每6~8小时1次。也可选择甲硝唑合用克林霉素。对于医院内吸入性肺炎，革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是混合性感染中的最主要成分。这些微生物易于从咳出的痰培养中发现，体外药敏试验有助于抗生素的选择。对于危重病例的抗生素经验性使用为氨基糖苷类或环丙沙星联合下述药物中的一种：第3代头孢霉素，亚胺配能，抗假单孢的青霉素或β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂(如替卡西林加棒酸)。对青霉素过敏的病人可选用氨曲南加克林霉素。 医学百科网-MedBaike. com
肺通气不足，膈肌活动差，咳嗽反射受损或受抑制，支气管痉挛和脱水，均可引起支气管分泌物滞留，导致肺段不张，进而发生肺部感染。胸部或腹部手术后此类感染发生率较高。吸入麻醉和脊髓麻醉后的肺炎发生率相等，局部麻醉或静脉麻醉手术后的感染仅占10%。 医学百科网-MedBaike. com 胸部手术后发生脓胸的常见病原体为金黄色葡萄球菌。40%左右的创伤后肺炎为肋骨骨折或胸部创伤的并发症。颅骨骨折或其他头部损伤，其他骨折，烧伤，或重大挫伤的肺炎发病率相等。
症状、体征和诊断 医学百科网-MedBaike. com
与同样细菌引起的其他肺炎相同。胸部X线检查可显示肺浸润病灶和/或肺不张，有时有肺栓塞和梗死的证据，后者一般伴血性痰液。脓性痰常表明有感染，但有时少量或粘液样痰也含有大量病菌。痰液和支气管分泌物的细菌学检查显示革兰氏阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎球菌和流感嗜血杆菌或这些菌的混合。 医学百科网-MedBaike. com
肺炎克雷白杆菌常存在与人体上呼吸道及肠道。当机体抵抗力降低时，经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病变，以上叶多见。病灶中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。若病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液及叶灶的纤维组织增生活跃，易于机化。纤维素型胸膜炎可早期发生粘连。 医学百科网-MedBaike. com
肺炎
吸入性肺火
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