肺炎

    肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常见的一种。在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人额健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。

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医学上对肺炎进行了分类，分类方法的依据是病原体种类、病程和病理形态学等几方面：
1、病理形态学的分类：将肺炎分成大叶肺炎、支气管肺炎、间质肺炎及毛细支气管炎等。 医学百科网-MedBaike. com
2、根据病原体种类：

包括细菌性肺炎，常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。

病毒性肺炎，常见病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。 医学百科网-MedBaike. com

另外还有真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。
3、根据病程分类：分为急性肺炎 、迁延性肺炎及慢性肺炎，一般迁延性肺炎病程长达1～3月，超过3个月则为慢性肺炎。 医学百科网-MedBaike. com

小儿肺炎有一定年龄特点，通常婴儿易患由细菌或病毒感染引起的支气管肺炎、毛细支气管炎，而学龄儿由于抵抗力增强，已具有使病变局限的能力，因此主要患大叶性肺炎、支原体肺炎。

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从痰液或经纤支镜刷取物以及支气管灌洗液的镜检和病原体培养，活检肺组织以及血清学检查等有助于辨明感染的病原体。

　　(一)细菌性肺炎

　　1、需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。

　　2、需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。

　　3、厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。

　　(二)病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

　　(三)支原体肺炎 由肺炎支气体引起。

　　(四)真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。

　　(五)其他病原体所致肺炎 如立克次体(如Q热立克次体)、衣原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氐肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。

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      多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。 　

 （一）寒战、高热 　　典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。 　　 医学百科网-MedBaike. com

（二）咳嗽、咳痰 　　初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1~2天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。 　　

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（三）胸痛 　　多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。 医学百科网-MedBaike. com

（四）呼吸困难 　　由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。 　　 医学百科网-MedBaike. com

(五)其他症状 　　少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。 医学百科网-MedBaike. com

（一）肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。 　　

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（二）肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 　　 医学百科网-MedBaike. com
（三）急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。 　　
（四）肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓情静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。 　　 医学百科网-MedBaike. com
（五）非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。 　 医学百科网-MedBaike. com

肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺炎。

肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见原因，占细菌性社区获得性肺炎的2/3。肺炎球菌肺炎一般四季可见，但以冬季最多。本病最常见于年龄太小或太老的病人。咽部细菌检查表明，5%~25%的健康人为肺炎球菌的带菌者，冬季儿童及幼儿的父母检出率最高。根据荚膜多糖抗原分类，肺炎球菌有80种以上的血清型。

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肺炎球菌性肺炎症状和体征

肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染。通常以突发短期寒战开始；持续寒战表明为另一种疾病。紧接着，一般出现发烧，呼吸时患侧疼痛(胸膜炎)， 咳嗽，呼吸困难及咳痰。疼痛可为放射性的，当病变在下叶时，会疑为腹腔内脓毒感染，如胰腺炎。体温迅速上升至38~40。5℃；脉搏通常达100~140 次/分；呼吸加快到20~45次/分。其他常见症状为恶心，呕吐，周身不适和肌肉疼痛。咳嗽一开始可能无痰，但一般逐渐变成带脓性，血丝或"铁锈"痰液。 这些特点是原来健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表现。在很多情况下，特别是婴幼儿和老年患者，本病较为隐袭。 医学百科网-MedBaike. com

体检无固定阳性体征，视病变特征及检查时病人所处的阶段而定。可有肺叶实变或胸膜渗出的典型肺部体征。支气管肺炎常见的表现是湿性啰音。

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肺炎球菌性肺炎的诊断

凡急性发热伴胸痛，呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎。根据病史，胸部X线改变，适当标本的培养和革兰氏染色，荚膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸膜液，血液，肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌。

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血液检查常可见白细胞增多并左移。血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据。由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒。

痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌；这就是"荚膜肿胀反应"，这一反应可提供直接资料，但检查人员必须有经验，这一技术目前已很少使用。可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别。有的化验室用抗免疫电泳(CIE)以确定分离菌株的血清型，或者使用痰液，尿液或其他体液标本进行测定。

胸部X线检查都会显示肺浸润，但在最初数小时可表现不明显或难以发现。支气管肺炎是最常见的X线表现，但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现。 医学百科网-MedBaike. com

肺炎球菌性肺炎的预防

有一种可供使用的疫苗含肺炎球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，85%~90%引起严重肺炎球菌感染的肺炎球菌属于这类血清型。虽然由于精确的保护水平尚不了解，因而不能作抗体效价测定，但大多数2岁以上儿童和成年人在接种2~3周后出现抗原反应。约50%接种过的病人在注射部位出现红斑和/或疼痛；约1%的人出现发烧，肌痛，或严重局部反应；5%的人出现过敏性样或其他严重反应。重复接种之后严重反应更为多见。一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成年人作疫苗注射。注射对象还应包括慢性疾病，特别是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性无脾，霍奇金病，多发性骨髓瘤，糖尿病，HIV感染，肝硬化，酒精中毒，肾功能衰竭，器官移植及其他与免疫抑制有关的疾病的病人；患有肾病的儿童；老年人，特别是各方面均正常但已超过65岁的老年人，以及有脑脊液漏的病人。免疫抑制的病人抗体反应下降。镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童，除了注射肺炎球菌疫苗外，还应预防注射青霉素。反复上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻窦炎)一般认为不是注射疫苗的指征。保护的期限尚不了解，但看来较长；对于高危人群，有时5~10年后需重复接种。5年内重复接种者易有较强的局部反应。
治疗

对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次。

约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。在美国，临床上分离的菌株中，青霉素相对或高度耐药率为15%~30%，而在世界其他地区，特别是西班牙，日本，以色列，南非和西欧，耐药率更高。许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药。含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株。抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验。大剂量青霉素，头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物，也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物。万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物。 医学百科网-MedBaike. com

其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差，病情严重的病人不应使用。口服用药包括红霉素或林可霉素 300mg，每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉500mg静脉注射，每8小时1次，红霉素0。5~1g静脉注射，每6小时1次；或克林霉素300~600mg静脉注射，每6~8小时1次。除头孢噻肟和头孢曲松外，大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性。 医学百科网-MedBaike. com

如疑有脑膜炎时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射，每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次，同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次，加用或不加用利福平600mg/d口服，直至知道药敏结果。对脓胸病人，除给予抗生素外，治疗应包括适当引流。 医学百科网-MedBaike. com

支持治疗包括卧床休息，补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。有发绀，明显缺氧，严重呼吸困难，循环紊乱或谵妄的病人应给氧。输氧时要不断检查血气，尤其是对慢性肺疾病的病人。

一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查。胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，表明可能有原发性支气管新生物或TB。

金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%，及医院获得性肺炎的10%~15%。下列病人易得这种肺炎：婴儿和老年人；住院病人和体质严重虚弱，尤其是气管切开，气管插管，免疫抑制，或近期做过手术的病人；患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年；病毒性肺炎，特别是甲型，乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人。

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葡萄球菌性肺炎症状和体征

葡萄球菌性肺炎尽管来势凶猛，但有些病情并不严重，个别病程较为缓慢，有时形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。 临床症状与肺炎球菌性肺炎的临床症状(见上文)相似。葡萄球菌性肺炎的特点是容易引起反复寒战，组织坏死伴脓肿形成和肺囊肿(大多见于婴幼儿)；病情急且有明显衰竭。脓胸较常见。金黄色葡萄球菌主要存在于胸廓切开后的脓胸或胸壁外伤后血胸使用引流的脓胸中。

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葡萄球菌性肺炎的诊断

病人咳出痰液中发现有金黄色葡萄球菌可怀疑本病，确定诊断要从血液培养，脓胸的脓液或气管或胸腔抽出物中发现金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌与肺炎球菌不同，较易培养，因此假阴性不多见。最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液；大叶性实变不多见。肺气囊强烈提示为葡萄球菌感染。栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润，浸润易形成空洞，这些现象表示病因来源于血管内(如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎)。

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葡萄球菌性肺炎预后和治疗

一般病死率为30%~40%。造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症。然而有些成年人本来很健康，但在流感后得了这种肺炎，病情发展快，最后导致死亡。抗生素疗效慢，恢复期长。

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大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g，静脉注射，每4~6小时1次。另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g，静脉注射，每4~6小时1次，头孢唑啉0。5~1。0g，静脉注射， 每8小时1次，或头孢呋辛750mg，静脉注射，每6~8小时1次。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂。林可霉素600mg静脉注射，每6~8 小时1次对90%~95%菌株有效。 医学百科网-MedBaike. com

一般认为，对甲氧西林耐药的菌株，对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力。在许多医院，此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%，而仅占社区获得性感染的5%。如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药，一般用万古霉素。常用剂量为1g静脉注射，每12小时1次；有肾功能衰竭时适当调整用量。

肺炎支原体是5~35岁儿童和成人肺部感染常见的病原体，其他年龄并不多见。此种可传播的病原体可致流行，但由于有10~14天的潜伏期，流行扩散较慢。本病可在密切接触或在学校，军队等人群密集的地区和家庭中传播。支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎；Eaton 因子性肺炎。 医学百科网-MedBaike. com

肺炎支原体可附着并破坏呼吸道粘膜纤毛上皮细胞。在显微镜下，可见间质性肺炎，支气管炎和细支气管炎。支气管周围有浆细胞和小淋巴细胞浸润；支气管腔内有多形核白细胞，巨噬细胞，纤维蛋白束和上皮细胞碎片。 医学百科网-MedBaike. com

支原体肺炎症状和体征

最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳。随疾病进展，症状加重，可出现阵发性咳嗽，且咳嗽时有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液。与典型肺炎球菌性肺炎不同，本病发展缓慢。急性症状一般持续1~2周，随即逐渐恢复。但许多病人可有持续数周的乏力和全身不适症状。本病症状一般较轻且通常可自愈。但少数病人有严重肺炎，有时引起成人呼吸窘迫综合征(参见第67节)。肺外并发症常见，包括溶血性贫血，血栓栓塞性并发症，多发性关节炎或神经系统综合征，如脑膜炎，横贯性脊髓炎，周围神经病或小脑共济失调等。 医学百科网-MedBaike. com

体检无重要发现，与病人的主诉和X线改变不相一致。有10%~20%病人出现斑丘疹，此为重要线索。少数病人出现多形性红斑或Stevens-Johnson综合征。

支原体肺炎诊断

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肺炎支原体可从咳痰或咽拭子中培养出来，但分离和鉴定需7~10天，但许多医院的实验室无法作此项检查。痰革兰氏染色见少量细菌，多形核白细胞，巨噬细胞以及大块脱落的呼吸道上皮细胞。胸部X线改变多种多样，但最常见的是两肺下叶片状支气管肺炎，大叶性实变和胸腔积液不多见。周围血白细胞一般正常或有轻度增多。冷凝集反应如连续有滴度升高4倍者或一次滴定效价≥1:64，一般认为是阳性。但只有50%~75%的病人呈阳性，并不绝对可靠。最实用的是采用血清学检测(最常用的标准是IgM单独升高，或滴度有4倍升高且在症状出现2~4周之后出现滴度高峰(≥1: 64)。

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支原体肺炎预后和治疗

不管是否治疗，几乎所有病人都能恢复。由于支原体无细胞壁，故对作用于细胞壁的抗生素无效，包括所有β-内酰胺制剂。常用药物是四环素或红霉素，成人500mg口服，每6小时1次；8岁以下儿童给予红霉素每日30~50mg/kg。克拉霉素和阿奇霉素亦有效。 抗生素治疗可缩短发烧期限并减轻肺部浸润，从而加快症状的改善。但抗生素并不能消灭支原体，因经治疗的病人仍持续携带支原体数周。

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很多病毒都能引起支气管炎，少数可引起肺炎。婴儿和儿童最常见的是呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒，甲型和乙型流感病毒。在健康成人中，唯一常见的病毒性病原体是甲型，乙型流感病毒。有时，成人病毒性肺炎可由腺病毒，水痘-带状疱疹病毒，Epstein- Barr病毒，柯萨奇病毒和Hanta病毒引起。老年人当中重要的病原体是流感病毒，副流感病毒和呼吸道合胞病毒。细胞免疫受损的病人经常由潜伏病毒，特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒引起肺部感染。除此，大多数病毒感染是由于无免疫力的人接触带有该病原体的人所引起的。

病毒性肺炎的病理学

病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎。病变部位充血，有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应。肺泡内可含纤维蛋白，单核细胞，偶尔还有多形核白细胞。严重病例可出现透明膜。腺病毒，巨细胞病毒，呼吸道合胞病毒或水痘- 带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体。

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病毒性肺炎的症状、体征和诊断

下气道病毒感染包括支气管炎，细支气管炎和肺炎。大多数病人有头痛，发热，肌痛和常带粘液脓性痰液的咳嗽。 医学百科网-MedBaike. com

胸部X线检查的最常见发现是间质性肺炎或周围支气管壁增厚。大叶性实变和胸腔积液少见，但可在有细菌性双重感染时发生。周围白细胞计数常低下，但也可能正常或中等度升高；当有双重感染时常可升高。

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痰涂片发现细菌稀少而有大量单核细胞，或找不到可能的细菌性病原体，则支持病毒性肺炎的诊断。鉴定病毒一般困难，但在流行期间，对重病人可能很重要。合并皮疹性病毒感染的肺炎(如麻疹，水痘或疱疹)可根据包括皮疹在内的有关临床症状作出拟诊。大多数病毒性呼吸道感染的特异诊断需要从咽喉冲洗物或组织内找到病毒。在细胞病理学或活检标本中检出典型包涵体或采取血清学方法亦可作出诊断。大多数医院化验室无力作病毒培养。在疾病流行期间有典型症状加上急性和康复期血清作血清学检查，或呼吸道分泌物的荧光抗体染色，一般可对流感作出诊断。 医学百科网-MedBaike. com
病毒性肺炎的治疗

对有单纯疱疹，带状疱疹或水痘的肺部感染者，一般主张用阿昔洛韦，成人5~10mg/kg，每8小时1次，或儿童250mg/m2 体表面积，每8小时1次。在器官移植的受者中，巨细胞肺炎可用更昔洛韦5mg/kg静脉注射，每日2次，以及使用免疫球蛋白(静脉注射免疫球蛋白或巨细胞病毒免疫球蛋白)。这种治疗对AIDS病人无明显疗效(流感的预防和治疗在第162节流感中讨论)。

有些病人，尤其是流感病人，如合并细菌感染则需抗生素治疗。常见主要病原体是肺炎球菌和金黄色葡萄球菌，其次是流感嗜血杆菌，甲型β-溶血性链球菌和脑膜炎奈瑟球菌。致病微生物，病人年龄和合并症各异，预后也有很大差别。治疗依据病原体而定。

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尽管革兰氏阴性杆菌仅占社区获得性肺炎的2%，但却在医院获得性肺炎(包括致死性医院获得性肺炎)中非常多见。其中最重要的病原菌是克雷白杆菌，它可引起Friedl?nder肺炎。其他常见的病原菌是绿脓杆菌，大肠埃希菌，大肠杆菌，败血变形杆菌，粘质沙雷菌和不动杆菌。绿脓杆菌是囊性纤维化，中性粒细胞减少症，晚期AIDS，支气管扩张症和重症监护中获得性肺炎的常见病原菌。革兰氏阴性杆菌肺炎在健康人中罕见，常发生于婴儿，老年人，酒精中毒，身体虚弱或免疫抑制，尤其是有中性粒细胞减少的病人。

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一般的病理生理机制是细菌在口咽部繁殖，然后随上气道分泌物的微粒吸入。革兰氏阴性杆菌由于各种严重疾病在上气道内繁殖，病人原来的病情愈重，此种情况愈多见。
革兰氏阴性杆菌肺炎症状和体征

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大多数因克雷白肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌引起肺感染的病人，其支气管肺炎除死亡率高外，与其他细菌性肺感染相似。所有这些杆菌，特别是克雷白肺炎杆菌和绿脓杆菌，都可引起脓肿。Friedl?nder肺炎特点是上叶常受累，痰液呈胶冻状，组织坏死伴早期脓肿形成，病情急。 医学百科网-MedBaike. com

革兰氏阴性杆菌肺炎诊断

凡肺炎病人具上述危险因素之一，尤其是中性白细胞减少或在医院内感染者，均应考虑到革兰氏阴性杆菌。痰液革兰氏染色常示大量革兰氏阴性杆菌；但根据形态学特点不能区分本类中的不同种属。痰液通常能培养出病原体；难办的是在上气道繁殖的细菌会使培养呈假阳性， 因其他细菌性肺炎接受过抗生素治疗的病人假阳性的可能性更大("痰液重复感染"必须与"病人重复感染"相区别)。治疗前采取的血，胸液或气管吸出物培养阳性可认为具有诊断价值。

革兰氏阴性杆菌肺炎预后和治疗

肺炎

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不管是否使用有效的抗生素，革兰氏阴性杆菌肺炎的死亡率为25%~50%。

大多数权威人士主张使用头孢霉素(头孢噻肟2g静脉注射，每6小时1次，或头孢他啶2g静脉注射，每8小时1次)，亚胺培南1g静脉注射，每日2次或环丙沙星 500~750mg口服，每日2次。上述每种药物可单独使用或与一种氨基糖苷类药物联合使用(庆大霉素或妥布霉素1。7mg/kg静脉滴注，每8小时1 次，或5~6mg/kg，每日1次，或阿米卡星5mg/kg，每8小时1次)。一般不主张单独使用氨基糖苷类。其他可与氨基糖苷类联合应用的药物包括头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次或其他第3代头孢霉素；抗假单孢菌的青霉素(替卡西林3g静脉注射，每4小时1次，替卡西林加克拉维酸3g静脉注射，每4小时1次，哌拉西林3g静脉注射，每4小时1次，或哌拉西林加他唑巴坦3g，每6小时1次)；或单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南1~2g静脉注射，每8小时1次)。可单独使用广谱的头孢霉素，尽管这种用法可导致出现耐药的危险，尤其是对绿脓杆菌耐药。大多数绿脓杆菌感染，根据体外药敏试验选用一种抗假单孢菌的青霉素，头孢他啶或头孢哌酮与氨基糖苷类药物联用。如疑有多种病原体，则要对这些治疗方法加以调整，因痰培养常产生多种菌丛。最佳治疗方案可能需要对药物的协同作用进行体外研究。以上建议的剂量仅适用于成年人，当有肾功能衰竭时应予改动。

1976年美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病,经研究,发现一种细菌命名为嗜肺军团菌，随后,许多有关细菌暂被列入这一属,且追溯研究发现早在1943年即有军团人员病的病例，现已提出了超过30种军团杆菌,至少19种是人类肺炎的病原，其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%~90%),其次是L，micdadei(占5%~10%),再次是L，bozemanii和 L，dumoffii，此类细菌形态相似,具有共同的生化特征,引起类似疾病。

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疾病的范围包括：(1)无症状血清变化；(2)自限性无肺炎的流感样病态,有时叫做庞提阿克热(Pontiac fever)；(3)军团人员病为最严重和最常见到的肺炎类型；(4)局限性,罕见的软组织感染。

军团病占需住院治疗的社区获得性肺炎的1%~8%,占致死性医院内获得性肺炎的4%左右，大多数病例为散发性,多发生于夏末和秋初，人和人之间的传播尚未得到证实，当给水系统受到污染或形成气溶胶的病原体经空调系统冷凝器的蒸发气体,或污染的淋浴喷头传播时,嗜肺军团菌则暴发流行。 医学百科网-MedBaike. com

军团病可发生于任何年龄,但大多数人都是中年男性，已确定的危险因素包括吸烟,滥用酒精和免疫抑制,特别是由皮质类固醇引起的免疫抑制，

军团病肺炎症状和体征

潜伏期一般为2~10天，大多数病人有前驱期,类似于流感,有周身不适,发热,头痛和肌痛，病人出现咳嗽,开始无痰,随后为粘液样痰液，特征性表现为高热,有时伴相对缓脉,腹泻也较常见，神志改变可出现精神错乱,嗜睡或谵妄者少见。 医学百科网-MedBaike. com

胸部X线检查在疾病早期可见单侧斑片状肺段或大叶性肺泡浸润，随病情的进展,很多病人出现双侧病变,胸腔积液较常见，偶尔,少数病人出现肺脓肿和多发性圆形致密影,表明有脓毒性栓子，有神志改变者的脑脊液检查正常,腹泻病人的大便中无血液和白细胞，大多数病人有中度白细胞增多,周围白细胞计数为 10000~15000/μl，其他常见化验所见为低血钠,血磷酸盐过少和肝功能试验异常，偶尔病人有镜检血尿,有时伴肾功能受损。 医学百科网-MedBaike. com

军团病肺炎的诊断

确定军团菌有四种诊断性检验法：细菌培养,渗出物直接荧光抗体染色,利用间接荧光抗体法作血清学检查和尿抗原分析，四者皆具特异性,但都不特别敏感。

病原菌可从痰液,气管吸出物,支气管吸出或刷检物,肺活检组织,胸膜液或血液中发现，军团菌不属正常菌丛,故阳性培养具诊断价值,但对用其他技术证实的病例,痰培养阳性率仅为30%~70%，培养和直接免疫荧光染色均需要较高的技术，尿抗原分析相对容易操做且在治疗开始后较长一段时间仍可有阳性发现,但该方法仅能检测出血清型1的嗜肺军团菌(占所有病例的70%)，能证明滴度升高4倍(至少≥1:128),便能作出血清学诊断，一次康复期血清能显示滴度 ≥1:256,加上相应的临床症状可有力支持诊断，当需作出治疗决定时,具有诊断意义的滴度升高一般并不出现,而通常是在发病3~6周后才出现，

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军团病肺炎治疗和预后

即使给予适当的治疗,社区患本病者病死率仍＞15%,有免疫抑制及住院病人患本病者病死率则更高，对治疗有效的病人康复期也较缓慢,X线异常一般持续存在1个月或1个月以上。 医学百科网-MedBaike. com

红霉素为较常用药物,通常开始时用1g静脉注射，每6小时1次，病情不重的病人给予红霉素500mg口服，每日4次，某些专家推荐环丙沙星750mg口服，每日2次,或阿奇霉素每日1次口服,开始剂量为500mg,随后改为250mg，重症病人需给予红霉素的同时,加用利福平300mg，每日2次口服， 尽管当发热和急性症状缓解后,静脉注射可改为口服红霉素500mg,每6小时1次,但治疗应坚持3周或3周以上。

本病为液体,颗粒性物质或分泌物进入下气道的病理后果。

健康人常吸入这类物质，但吸入物常通过正常防御机制被清除而无不良后果。吸入性肺炎根据其吸入物性质的不同有三种不同的综合征。

化学性肺炎系吸入物质对肺的直接毒害引起。
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研究最多且最常见的类型是吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson综合征)。如吸入的量大，pH＜3，可出现症状。病人表现为急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速。常见的有关症状为发绀，支气管痉挛，发热，往往有粉红色泡沫状痰。胸部X线检查均显示有浸润，常累及一侧或两侧肺下叶。动脉血气分析显示有低氧血症。最重要的治疗办法是呼吸支持，通常采用气管插管和正压通气。如病人早期来就诊，应行气管吸引，但损伤是突发的，类似于"闪光灼伤"，且酸性物质很快被肺分泌物中和，所以恢复化学性损伤的机会很小。气管吸引的目的是把可能已吸入的颗粒性物质从气道中清除出去。不应使用皮质激素，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗生素。 医学百科网-MedBaike. com

这种肺炎可表现为下述三种类型中的一种：类似于Mendelson所描述的迅速恢复型；进展为急性呼吸窘迫综合征型；或合并细菌感染型.病死率为30%~50%。

下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型，常见的病原菌是寄生于口咽部的厌氧菌。发病和症状的进展比胃酸性肺炎缓慢。常见的症状即细菌性感染的症状，出现咳嗽，发热和脓性痰，肺部X线检查示受累肺段浸润，在一定程度上由病人吸入时的体位所决定。侧卧位时易受吸入影响的肺段为下叶尖段或上叶后段；直立时则为两肺下叶。当有厌氧菌时，常见的后果为肺坏死形成空洞(即肺脓肿)，或由于支气管胸膜瘘形成脓气胸,脓胸也常发生。

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主要治疗办法是针对病原体使用抗生素，由于咳痰时检查厌氧菌无意义，所以常用的方法为气管内吸出物，支气管吸出物或脓胸液体的定量培养。在医院以外发生吸入性肺炎的病人，一般有厌氧菌感染，但医院内吸入性肺炎一般涉及多种微生物，包括革兰氏阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌。对于厌氧菌感染，常用药物为克林霉素600mg静脉注射，每6~8小时1次。也可选择甲硝唑合用克林霉素。对于医院内吸入性肺炎，革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌是混合性感染中的最主要成分。这些微生物易于从咳出的痰培养中发现，体外药敏试验有助于抗生素的选择。对于危重病例的抗生素经验性使用为氨基糖苷类或环丙沙星联合下述药物中的一种：第3代头孢霉素，亚胺配能，抗假单孢的青霉素或β-内酰胺-β-内酰胺酶抑制剂(如替卡西林加棒酸)。对青霉素过敏的病人可选用氨曲南加克林霉素。 医学百科网-MedBaike. com

下气道机械性阻塞可因吸入中性液体或颗粒性物质引起(如溺水者,严重意识障碍病人可吸入非酸性胃内容物或喂进的食物等)。此类病人需立即行气管吸引。颗粒性物质也可能停留在下气道内。最常见的物体是植物(如花生米)。这种事故常见于口腔尚在发育阶段的儿童，但成年人也能发生，特别是在吃饭时吸入肉食---"餐馆冠脉综合征。症状取决于物体及气道的直径。气管高位阻塞可产生急性窒息，往往出现失音和迅速死亡。较远端的气道阻塞会造成刺激性慢性咳嗽，常伴阻塞远侧的反复感染。胸部X线检查在呼气时可清楚看到患侧肺脏膨胀不全或膨胀过度；部分阻塞使心脏阴影在呼气时向健侧移动。另一诊断线索是同样的肺段有反复肺实质感染。治疗包括吸出阻塞物，通常用支气管镜。

肺通气不足，膈肌活动差，咳嗽反射受损或受抑制，支气管痉挛和脱水，均可引起支气管分泌物滞留，导致肺段不张，进而发生肺部感染。胸部或腹部手术后此类感染发生率较高。吸入麻醉和脊髓麻醉后的肺炎发生率相等，局部麻醉或静脉麻醉手术后的感染仅占10%。 医学百科网-MedBaike. com
胸部手术后发生脓胸的常见病原体为金黄色葡萄球菌。40%左右的创伤后肺炎为肋骨骨折或胸部创伤的并发症。颅骨骨折或其他头部损伤，其他骨折，烧伤，或重大挫伤的肺炎发病率相等。

症状、体征和诊断 医学百科网-MedBaike. com

与同样细菌引起的其他肺炎相同。胸部X线检查可显示肺浸润病灶和/或肺不张，有时有肺栓塞和梗死的证据，后者一般伴血性痰液。脓性痰常表明有感染，但有时少量或粘液样痰也含有大量病菌。痰液和支气管分泌物的细菌学检查显示革兰氏阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎球菌和流感嗜血杆菌或这些菌的混合。 医学百科网-MedBaike. com

预后

预后取决于手术病人的年龄，原来健康状况以及需手术疾病的情况；或创伤性质，部位和程度。合并症与其他细菌性引起的肺炎合并症相似，但涉及肺和纵隔的创伤或手术，其后肺炎合并脓胸者较多。 医学百科网-MedBaike. com

克雷白杆菌肺炎也称肺炎杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症，多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管-肺疾病及全身衰竭的患者。近二十余年来，该均已成为医院获得性肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防治中的难点。 医学百科网-MedBaike. com

症状、体征和诊断

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肺炎克雷白杆菌常存在与人体上呼吸道及肠道。当机体抵抗力降低时，经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病变，以上叶多见。病灶中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。若病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液及叶灶的纤维组织增生活跃，易于机化。纤维素型胸膜炎可早期发生粘连。

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本病多见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠脓性、量多、带血、灰绿色或砖红色 、胶冻状，但此类典型的痰液不多。胸部X线常呈多样性包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。 医学百科网-MedBaike. com

预后 医学百科网-MedBaike. com

老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者，应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老、白细胞减少菌血症及原有严重疾病者预后较差。克雷白杆菌性肺炎的预后较差，病死率高。 医学百科网-MedBaike. com

治疗 医学百科网-MedBaike. com

及早使用有效抗生素是治愈的关键原则为第二代、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，如头孢噻钠或头孢他啶静滴合并阿米卡星或布霉素肌注或静滴。也可选择哌拉西林钠（piperacilin氧哌秦青霉素）与氨基糖苷类联用。部分病例使用氟奎诺酮类、氯霉素等也有效^[1]。 医学百科网-MedBaike. com