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乙型病毒性肝炎

标签: 乙肝

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病原学编辑本段回目录

乙肝显微镜下的病毒

乙型肝炎病毒HBV)为专一的嗜肝病毒,近年由于核酸分子杂交技术的进展,在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA。通过北京鸭乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据。人HBV也可能在肝外细胞内复制,有待深入研究。 医学百科网-MedBaike. com

HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒: 医学百科网-MedBaike. com

① ane颗粒(HBV颗粒),外壳蛋白为HBsAg,核心含有HBV-DNA及HBVDNAp(DNA-多聚酶)、HBcAg、HBeAg;

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② 小球形颗粒; 医学百科网-MedBaike. com

③ 管形颗粒。后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外壳(HBsAg),不含核酸。

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HBV基因组(HBV-DNA)由双链不完全环形结构的DNA组成,含3200个核苷酸。由于其宿主范围较小,体外细胞培养分离病毒尚未成功。近年随着分子克隆技术的应用及体外培养细胞系转染的成功,对HBV复制过程有了进一步的了解。HBV-DNA分为负链(长链)及正链(短链)所组成。 医学百科网-MedBaike. com

其负链有4个开放读码框架(Open Reading Frame,ORF):

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① S基因区,由S基因,前S2(pre-S2)基因、前S1(pre-S1)基因组成。分别编码HBsAg,pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受体(PHSA-R); 医学百科网-MedBaike. com

② C基因区,由前C基因和C基因组成。分别编码HBeAg及HBcAg; 医学百科网-MedBaike. com

③ P基因区,编码HBV-DNAp,并具有逆转录酶活性; 医学百科网-MedBaike. com

④ X基因区,编码HBxAg,并具有激活HBcAg基因的作用。 医学百科网-MedBaike. com

HBV复制过程 HBV基因组虽为双链环形DNA,但其复制过程有RNA逆转录病毒的特性,需要逆转录酶活性产生RNA/DNA中间体,再继续进行复制。其过程为: 医学百科网-MedBaike. com

① 在由病毒和/或细胞来源的DNA-p作用下,正链首先延伸形成共价闭合环状DNA(Covalently Closed Circular DNA)。

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② 以此为模板,通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体。 医学百科网-MedBaike. com

③ 再以此为模板,通过逆转录酶的作用,形成第一代和第二代DNA。此双链DNA部分环化,即完成HBV-DNA的复制。 医学百科网-MedBaike. com

HBV突变株研究 由于HBV复制方式有其特殊性,即mRNA中间体进行逆转录过程中,由于缺乏校对酶(Proofreading Engymes)易发生HBV-DNA序列内变异。 医学百科网-MedBaike. com

① S区基因突变导致HBsAg亚型改变及血清HBsAg阻性、HBV-DNA阳性乙型肝炎,使临床诊断困难。一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs,但仍可被HBV的S区基因突变株感染,而逃避宿主的免疫反应。 医学百科网-MedBaike. com

② 前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎发病有关。一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴,抗-HBe转阳,表示HBV复制活跃程度减弱,临床症状好转。然而,一些患者当HBeAg转阴后,仍有病毒复制及病情进行性发展,其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外,还可检出HBV-DNA、抗-HBcIgM,肝内HBcAg阳性,排除其他致肝损害的原因,提示病情变化与HBV有关。其特点为不易自然缓解,常发展为肝硬化,抗病毒治疗反应差。经研究表明,此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株。 医学百科网-MedBaike. com

③ P区基因突变可致HBV复制减弱或停止。

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④ X区基因突变可使HBxAg合成障碍。 医学百科网-MedBaike. com

近年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出;有些恢复期患者也测不出抗-HBs,甚至有些患者HBV标志均阴性,但能检出HBV-DNA,在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg。将这类患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表现。曾有学者称之为HBV2。近年研究表明,这些患者的血清中HBV-DNA序列分析,发现S区、C区、X区有多个点突变,提示HBV2为HBV的突变株。 医学百科网-MedBaike. com

HBV基因突变株产生的原因,是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择,可以发生于HBV自然感染、HBV疫苗接种,特异性免疫治疗和干扰素治疗过程中,或者开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染。

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特异性诊断指标及其临床意义:

一、HBsAg及抗HBs

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HBsAg 血清中HBsAg阳性是HBV感染的标志。本身具有抗原性,无传染性。但由于HBsAg常与HBV同时存在,故认为是传染性标志之一。但须注意,HBV-DNA可自X基因区终点起逆向与肝细胞发生整合,整合后的S基因表达较强,不断产生HBsAg,整合的HBcAg基因组被抑制,不表达HBsAg、HBsAg,在这种情况下,即使HBV已从体内清除,而HBsAg仍可持续阳性,从理论上讲,这种HBsAg阳性血液并无传染性。急性HBV感染后,血清中首先出现HBsAg,整个急性期均可阳性,至恢复期可滴度下降或转阴。如HBsAg持续阳性半年以上,称为慢性HBsAg携带者(无症状HBsAg携带者),可持续阳性达数年。一般认为HBsAg滴度与病变程度不成比例。肝功能正常,HBsAg滴度高,肝脏可重要病变,若HBsAg阴性及DNAp阴性,表示无重要传染性。反之,肝功能异常,HBsAg滴度不高,肝脏可有明显病变,如有部分肝硬化、肝癌患者呈HBsAg阴性或低滴度。无症状HBsAg携带者或慢性活动性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度变化不能代表病情的轻重,因式分解此不能将HBsAg滴度的变化作为判断病情轻重和药物治疗效的指标。

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用免疫电镜及免疫荧光法在肝细胞浆内证实有HBsAg,而血清中HBsAg阴性,其机制尚无确切解释。已知原因之一是现用的RIA检测法,其测试灵敏度为10-5,尚不能测出最低感染量(10-7),因此有10%假阴性,故对HBsAg的判断,以阳性有诊断意义,阴性不能排除HBV感染。近年发现血清中HBV标志均阴性,而在白细胞或肝细胞内检出HBV-DNA,说明确定或除外HBV感染不能单凭HBsAg是否阳性,应与其他标志结合判断。

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HBsAg有10个亚型,各亚型间存在不完全的交叉免疫。近年用亚型单克隆抗体研究表明,d和y、w和r决定簇可以同时存在于同一病毒抗原颗粒上,形成adwr、aywr、adyw和adyr复合亚型。其机制为:

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① 不同亚型病毒的双重感染;

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② 单一亚型病毒感染后,有的HBV-DNA发生点突变。临床表现病情反复,肝脏损害较重,因而有的HBV感染者血清中同时HBsAg阳性、抗-HBs阳性。 医学百科网-MedBaike. com

抗-HBs 为感染HBV或接种乙肝疫苗后产生的一种保护性抗体。抗-HBs在初次感染HBV后6~23周出现,约20%在感染早期出现,进入恢复期在HBsAg消失后数月至1年抗-HBs。抗-HBs阳性表示已获得免疫。定量检测抗-HBs的效价,认为抗-HBs效价≥IUml表示有保护性。

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二、pre-S1、pre-S2、及pre-S 医学百科网-MedBaike. com

1、pre-S1、pre-S2

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二者均为HBV复制指标。

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2、抗-pre-S

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若检测抗pre-S阳性表示HBV正在或已被清除。 医学百科网-MedBaike. com

三、HBcAg及抗-HBC

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HBcAg 为HBC复制指标。外周血中无游离的HBcAg,当Dcne颗粒经去垢剂处理后,HBcAg可释放出来,所以血清中一般测不出。存在于受染的肝细胞核和肝匀浆中。近年认为HBcAg在肝细胞中存在是引起免疫反应导致肝细胞坏死的重要靶抗原,抗-HBc有免疫效应。 医学百科网-MedBaike. com

抗-HBc 为HBV感染的标志。抗-HBc IgM阳性是急性或近期HBV感染的指标,提示有病毒复制。其效价高代表急性期,效价低代表为慢性HBV感染或无症状HBsAg携带者。抗-HBc IgG阳性表示为既往感染HBV的指标。 医学百科网-MedBaike. com

单项抗-HBc阳性,见于下列情况: 医学百科网-MedBaike. com

① HBV急性感染后的恢复早期(窗期),HBsAg消失,抗-HBs尚未出现。 医学百科网-MedBaike. com

② 获得免疫后-HBs消失,或低于检出水平。

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③ HBsAg携带者,HBsAg在检出水平以下。

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④ 抗-HBc被动由母体通过胎盘转至婴儿。

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四、HBeAg 为HBV复制的重要指标 医学百科网-MedBaike. com

存在于乙肝表面抗原阳性血液中。遇到HBsAg阴性而HBeAg阳性时,原因有: 医学百科网-MedBaike. com

① 检测HBsAg的方法不敏感; 医学百科网-MedBaike. com

② 血清中类风湿因子(RF)的干扰; 医学百科网-MedBaike. com

③ HBsAg与已抗-HBs形成免疫复合物,测不出HBsAg;

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④ 在HBsAg消失或抗-HBs出现后,血清中仍有Dane颗粒,其外壳HBsAg被-HBs包裹,测不出HBsAg;

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⑤ 试剂及操作等因素,可致HBeAg假阳性。

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五、HBV-DNA及DNA-p 医学百科网-MedBaike. com

HBV-DNA阳性是表示HBV复制的最可靠指标。近年用多聚酶链反应(PCR)这一体外DNA扩增技术,使灵敏度提高100倍以上(10FGfg/ml),可测出极微量的病毒。HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p,在病毒复制过程中起逆转酶作用。DNA-p活性是表示HBV复缺点活力的重要指标。HBV-DNA及DNA-p检测有助于判断HBV感染者病毒复制程度及传染性大小,较灵敏评价抗病毒药物的疗效。

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总之,HBV标志出现的顺序为

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HBsAg、HBeAg、抗-HBc-(抗-HBcIgM、抗-HBcIgG)、抗-HBc、抗-HBs,同时检测以上各项可说明HBV感染所处的阶段。 医学百科网-MedBaike. com

发病机理编辑本段回目录

乙型肝炎的发病机理至今尚未完全阐明。一般认为,乙肝病毒(HBV)侵入人体后,病毒本身并不直接引起肝细的的病变,而只是利用肝细胞摄取的养料赖以生存,并在肝细胞内进行复制。其所复制的表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAs)和核心抗原(HBcAg),都释放在肝细胞膜上,以激发人体的免疫系统来辨认,并发生反应。当人体的免疫功能破坏了含有病毒抗原物质的肝细胞膜时,就会造成肝细胞的损伤、坏死和炎症,从而出现了从病毒携带直至重型肝炎等一系列轻重程度不同的临床症状。

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急性乙肝

人体感染HBV后,对病毒抗原产生相应的抗体,即表面抗体(抗一HBs)、e抗体(抗一HBe)及核心抗体(抗一HBc)等。这些抗体在血清中企图中和HBV及其相应的抗原;而此时人体的细胞免疫发生启动,特别是细胞毒T细胞会瞄准已经窜入HBV的肝细胞(即靶细胞)进行攻击,并在清除靶抗原和肝细胞内病毒的同时,使肝细胞受到了损伤和破坏。如果人体免疫功能正常,肝炎病毒数量少,毒力弱,仅部分肝细胞受损,则表现为无黄疽型乙肝;如果病毒数量多,毒力较强,肝细胞受损、破坏较多较重,则表现为黄疽型乙肝。

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慢性病毒携带者

人体的免疫功能严重缺损(如先天愚型、白血病、尿毒症等);或呈免疫耐受状态(如胎儿或新生儿感染HBV);或呈“免疫麻痹”(抗原过多或过少);则肝细胞内虽有病毒,却缺乏有效的免疫反应,肝细胞或不出现损害,或损害轻微。

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慢性肝炎

如果人体免疫功能低下,仅能清除部分病毒,使肝细胞不断遭受一定程度的损害,则出现慢性轻度肝炎〔相当于原“慢迁肝”(CPH)或轻型“慢活肝”(CAH)。如果人体的免疫调节功能产生紊乱,出现自身免疫或其他免疫病理,使肝细胞和其他脏器受到严重而持久的损害,则导致慢性中度或重度肝炎(相当于原中型或重型CAH)。

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重型肝炎

若人体免疫功能亢进,短时间内在门静脉形成大量的抗原抗体复合物,引起肝细胞全身坏死,则出现急性重型肝炎:而亚急性和慢性重型肝炎的发病机理则与重度慢肝相类似。此外,肿瘤坏死因子的大量产生加剧肝细胞的广泛坏死以及微循环障碍等等,均是重型肝炎重要的发病机理之一。

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免疫反应编辑本段回目录

目前认为其肝细胞损伤不是HBV在肝细胞内复制的结果,而是由T细胞毒反应所介导。人感染HBV后,可引起细胞免疫和体液免疫应答,并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱。这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义。

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一、急性肝炎当免疫功能正常感染HBV后,其细胞毒性T细胞(Tc细胞)攻击受染的肝细胞,由破坏的肝细胞释放入血的HBV,而被特异性抗体所结合,且干扰素生成较多,而致HBV被清除,病情好转终归痊愈。 医学百科网-MedBaike. com

二、慢性活动性肝炎见于免疫功能有缺陷和免疫调节紊乱者。感染HBV后,由于Tc细胞功能不正常,或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应,致部分肝细胞损害。干扰素产生较少,HBV持续复制。特异抗体形成不足,肝细胞反复被HBV侵入,形成感染慢性化。此外,肝细胞膜特异脂蛋白(Lsp)因HBV感染而形成自身抗原,刺激B细胞产生抗-Lsp(IgG型),在抑制性T细胞(Ts细胞)活性降低情况下,自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害。 医学百科网-MedBaike. com

三、慢性迁延性肝炎和无症状HBsAg携带者当机体免疫功能低下时在感染HBV,不能产生有效的免疫反应,致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害。尤其无症状HBeAg携带者,缺乏干扰素,不能清除病毒,以致长期携带HBV

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四、重型肝炎急性重型肝炎的发生,由于机体免疫反应过强,短期内T细胞毒反应迅速破坏大量感染HBV的肝细胞;或短期内形成大量抗原抗体复合物,激活补体,致局部发生超敏反应(Arthus反应),造成大块肝细胞坏死;肠源性内毒素的吸收,可致Schwartzman反应,使肝细胞发生缺血性坏死;加以α-肿瘤坏死因子(TNF-α)、IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放,促进肝细胞损伤。亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相似,但进展较缓慢。慢性重型肝炎的发病机制较复杂,有人认为是长期的便秘引起自身消化系统中毒,而加重肝的解毒功能,此时如果肝的自身免疫功能低下的人们最易自身感染,或被携带者染之。具体待进一步研究。

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病理改变编辑本段回目录

乙肝乙肝病毒复制效果图

以肝脏病变最明显,弥散于整个肝脏。基本病变为肝细胞变性、坏死、炎性细胞侵润,肝细胞再生,纤维组织增生。

急性肝炎

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① 肝细胞有弥漫性变性,细胞肿胀成球形(气球样变),肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体; 医学百科网-MedBaike. com

② 肝细胞点状或灶状坏死; 医学百科网-MedBaike. com

③ 肝细胞再生和汇管区轻度炎性细胞浸润。

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黄疸型与无黄疸型肝脏病变只是程度的不同,前者可出现肝内淤胆现象。 医学百科网-MedBaike. com

慢性肝炎

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① 慢性迁延性肝炎与急性肝炎相同,程度较轻,小叶界板完整。 医学百科网-MedBaike. com

② 慢性活动性肝炎较急性肝炎重,常有碎屑坏死,界板被破坏,或有桥样坏死。严重者肝小叶被破坏,肝细胞呈不规则结节状增生,肝小叶及汇管区有胶原及纤维组织增生。

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重型肝炎

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1、急性重型肝炎可分两型 医学百科网-MedBaike. com

(1)坏死型: 以大块肝细胞坏死为特征。肝脏缩小,肝细胞溶解消失,仅肝小叶周边残存少量肝细胞。一般无肝细胞再生和纤维组织增生,残存肝细胞及小胆管有胆汁淤积。 医学百科网-MedBaike. com

(2)水肿型: 突出病变为肝细胞广泛呈现显著的气球样变,相互挤压,形成“植物细胞”样,尚有肝细胞灶状坏死。

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2、亚急性重型肝炎: 可见新旧不等大小不同的亚大块、大块肝坏死,与肝细胞结节状增生并存,汇管区结缔组织增生。

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3、慢性重型肝炎: 在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上继发亚大块或大块肝坏死。累及多个肝小叶,有假小叶形成,肝组织结构高度变形。

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临床表现编辑本段回目录

试剂 

HBV感染的特点为临床表现多样化,潜伏期较长(约45~160日,平均60~90日)。

急性乙型肝炎
起病较甲型肝炎缓慢。

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(1)黄疸型: 临床可分为黄疸前期、黄疸期与恢复期,整个病程2~4个月。多数在黄疸前期具有胃肠道症状,如厌油、食欲减退、恶心呕吐腹胀乏力等,部分患者有低热或伴血清病样症状,如关节痛、荨麻疹、血管神经性水肿、皮疹等,较甲型肝炎常见。其病程进展和转归与甲型肝炎相似,但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎。 医学百科网-MedBaike. com

(2)无黄疸型: 临床症状轻或无症状,大多数在查体或检查其他病时发现,有单项ALT升高,易转为慢性。 医学百科网-MedBaike. com

淤胆型

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与甲型肝炎相同。表现为较长期的肝内梗阻性黄疸,而胃肠道症状较轻,肝脏肿大、肝内梗阻性黄疸的检查结果,持续数月。 医学百科网-MedBaike. com

慢性乙型肝炎
病程超过6个月。

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(1)慢性迁延性肝炎(慢迁肝)临床症状轻,无黄疸或轻度黄疸、肝脏轻度肿大,脾脏一般触不到。肝功能损害轻,多项式表现为单项ALT波动、麝浊及血浆蛋白无明显异常,一般无肝外表现。

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(2)慢性活动性肝炎(慢活肝)临床症状较重、持续或反复出现,体征明显,如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌,可有不同程度的黄疸。肝脏肿大、质地中等硬,多数脾肿大。肝功能损害显著,ALT持续或反复升高,麝浊明显异常,血浆球蛋白升高,A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表现,如关节炎肾炎、干燥综合征及结节性动脉炎等。自身抗体检测如抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性。也可见到无黄疸者及非典型者,虽然病史较短,症状轻,但具有慢性肝病体征及肝功能损害;或似慢性迁延性肝炎,但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎。 医学百科网-MedBaike. com

近年随着HBV-DNA前C基因突变的研究进展,现有的学者主张按HBeAg及抗-HBe情况将慢性乙型肝炎分为两种:

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① HBeAg阳性慢性肝炎(典型慢性乙型肝炎)由HBV野型株感染所致,其病程经过中有HBeAg阳性和抗-HBe阳性两个阶段。符合既往的看法,HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃,血清中HBV-DNA阳性,肝功能损害且有肝组织的病理变化。当HBeAg转阴,抗-HBe转阳,代表HBV复制减弱或停止,血清中HBV-DNA转阴,肝功能恢复正常,肝组织病变改善。

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② 抗-HBe阳性慢性肝炎(非典型慢性乙型肝炎)认为由HBV前C基因突变株感染所致。其血清中HBeAg阴性、抗-HBe阳性,体内HBV-DNA仍进行复制,肝脏显示进展的严重病变,易发展为重型肝炎、肝硬化及肝细胞癌。 医学百科网-MedBaike. com

重型乙型肝炎

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(1)急性重型肝炎(暴发性肝炎)起病似急性黄疸型肝炎,但有高度乏力显著消化道症状,如严重食欲不振,频繁恶心、呕吐、腹胀,于发病后10日内出现肝性脑病。多数于病后

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3~5日首先出现兴奋、欣快、多语、性格行为反常,白天嗜睡夜间不眠,日夜倒错,视物不清,步履不稳等。定向力及计算力出现障碍,进一步发展为兴奋、狂躁尖声喊叫,病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症,如血压增高,球结膜水肿,甚至两侧瞳孔不等大,出现脑疝,因此预防和积极治疗脑水肿,防止脑疝,对抢救患者有重要意义。黄疸出现后迅速加深,肝浊音区缩小及明显出血倾向。一般无腹水或晚期出现,常于3内死于脑疝、出血等并发症。 医学百科网-MedBaike. com

(2)亚急性重型肝炎 起病与一般急性黄疸型肝炎相同,于发病后10日以后病情加重,表现为高度乏力、腹胀、不思饮食、黄疸逐日加深,明显出血倾向为特点。至后期出现肝肾综合征和肝性脑病。病程为数周至数月。本型易发展为坏死后性肝硬化。也可有起病后以肝性脑病为首发症状,只是病史超过期10日,其他均似急性重型肝炎。

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(4)无症状HBsAg携带者 大多数无症状,于体检时发现HBsAg阳性,肝功能正常或部分有单项ALT升高。体征较少。

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老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢,自觉症状轻与病情严重程度不一致。恢复慢,易慢性化,以重型肝炎及慢活肝发病率较高,其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见。

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辅助检查编辑本段回目录

肝脏 
肝功能检查

包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。

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特异血清病原学检查

包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA, 医学百科网-MedBaike. com

DNA-p,Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。 医学百科网-MedBaike. com

诊断

根据临床特点,参考流行病学资料,排除其他相关疾病,确定诊断依靠病原血清学检查。对临床表现不典型者,应进行肝穿刺病理检查。 医学百科网-MedBaike. com

一、病原学诊断因无症状HBsAg携带者较多,这些人再感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或其他肝炎时,由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎,所以确定诊断时应慎重。

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二、急性乙型肝炎的诊断依据 :

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① HBsAg阳性; 医学百科网-MedBaike. com

② HBeAg阳性; 医学百科网-MedBaike. com

③ 抗-HBcIgM阳性,高滴度(≥1:1000);

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④、HBV-DNA阳性。 医学百科网-MedBaike. com

鉴别

1、药物性肝炎 医学百科网-MedBaike. com

特点为: 医学百科网-MedBaike. com

① 既往有用药史,已知有多种药物可引起不同程度肝损害,如异烟肼、利福平可致与病毒性肝炎相似的临床表现;长期服用双醋酚丁、甲基多巴等可致慢活肝;氯丙嗪甲基睾丸素、锑剂、酮康唑等可致淤胆型肝炎; 医学百科网-MedBaike. com

② 临床症状轻,单项ALT升高,嗜酸性粒细胞增高;

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③ 停药后症状逐渐好ALT恢复正常。 医学百科网-MedBaike. com

2、胆石症 医学百科网-MedBaike. com

既往有胆绞痛史,高热寒战、右上腹痛、莫非征(Murphy征)阳性,白细胞增高,中性粒细胞增高。 医学百科网-MedBaike. com

3、原发性胆法性肝硬化 医学百科网-MedBaike. com

特点为: 医学百科网-MedBaike. com

① 中年女性多见; 医学百科网-MedBaike. com

② 黄疸持续显著,皮肤瘙痒,常有黄色瘤,肝脾肿大明显,ALP显著升高,大多数抗线粒体抗体阳性;

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③ 肝功能损害较轻; 医学百科网-MedBaike. com

④ 乙肝标志物阴性。 医学百科网-MedBaike. com

4、肝豆状核变性(Wilson病) 医学百科网-MedBaike. com

常有家族史,多表现有肢体粗大震颤,肌张力增高,眼角膜边缘有棕绿色色素环(K-F环),血铜和血浆铜蓝蛋白降低,尿铜增高,而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。 医学百科网-MedBaike. com

5.妊娠期急性脂肪肝 医学百科网-MedBaike. com

多发生于妊娠后期。临床特点有:

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① 发病初期有急性剧烈上腹痛,淀粉酶增高,似急性胰腺炎;

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② 虽有黄疸很重,血清直接胆红素增高,但尿胆红素常阴性。国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎,供参考;③ 常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害,ALT升高,但麝浊常正常; 医学百科网-MedBaike. com

④ B型超声检查为脂肪肝波形,以助早期诊断,确诊靠病理检查。病理特点为肝小叶至中带细胞增大,胞浆中充满脂肪空泡,无大块肝细胞坏死。 医学百科网-MedBaike. com

6、肝外梗阻性黄疸

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如胰腺癌、总胆管癌、慢性胰腺炎等需鉴别。 医学百科网-MedBaike. com

治疗措施编辑本段回目录

乙肝乙肝与药物

应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的治疗措施。总的原则是:以适当休息、合理营养为主,选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。

急性肝炎的治疗

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早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为原则,治疗至症状消失,隔离期满,肝功能正常可出院。经1~3个月休息,逐步恢复工作。

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饮食以合乎患者口味,易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质脂肪不宜限制过严。如进食少或有呕吐者,应用10%葡萄糖液1000~1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8~16U,静脉滴注,每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。 医学百科网-MedBaike. com

慢性肝炎的治疗

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对于慢性活动型肝炎的处理:

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1、应注意积极寻找有效的抗病毒药物; 医学百科网-MedBaike. com

2、根据机体免疫状况及病情采用免疫调节剂,以提高机体抗病毒的免疫反应;

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3、综合治疗,包括休息、营养、维生素及微量元素等;

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4、抗肝损伤的对症治疗(如降酶); 医学百科网-MedBaike. com

5、中医辩证治疗;

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6、靶向与基因治疗; 医学百科网-MedBaike. com

7、要注意早期抗纤维化治疗。

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主要治疗方法如下:

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1、抗病毒治疗 医学百科网-MedBaike. com

对慢性HBV感染,病毒复制指标持续阳性者,抗病毒治疗是一项重要措施。目前抗病毒药物,效果都不十分满意。应用后可暂时抑制HBV复制,停药后这种抑制作用消失,使原被抑制的指标又回复到原水平。有些药物作用较慢,需较长时间才能看到效果。由于抗病毒药物的疗效有限,且仅当病毒复制活跃时才能显效,故近年治疗慢性乙型肝炎倾向于联合用药,以提高疗效。 医学百科网-MedBaike. com

(1)干扰素(Interferons,IFN)是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物。其作用机制为:

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① 阻断病毒繁殖和复制,主要通过抗病毒蛋白(AVP),导致mRNA裂解,阻止HBV复制;

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② 诱导受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达。促进Tc细胞的识别和杀伤效应。

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目前临床主要采用基因工程干扰素,包括干扰素α-1b、α-2a、α-2b。

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① 重组干扰素α-2b(干扰能,Intron A):每次300万U,肌肉注射,每日1次连用1周后改为隔日1次,疗程3~6月。HBeAg及HBV-DNA转阴率可达30~70%,抑制HBV复制效果肯定。但绝大多数仍HBeAg持续阳性,可能与HBV-DNA整合有关。

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② α1型基因工程干扰素(干扰灵):每次200万~600万U,肌肉注射,每日1次,疗程2个月,近期HBeAg转阴率55%。

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干扰素的疗效,各家报告不一,HBeAg阴转率一般在40%~50%。为了提高疗效,有用皮质激素撤除后再用干扰素,但需注意病情较重的慢活肝忌用,否则可使病情恶化。对认为 由前C基因突变的HBV感染者,即抗-HBe阳性、HBV-DNA阳性的慢性肝炎,采用大剂量干扰素,疗效不理想。β及γ干扰素对HBV复制疗效不如α-IFN。

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影响干扰素疗效的因素:

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① 慢活肝优于慢迁肝; 医学百科网-MedBaike. com

② 女性较男性疗效好;

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③ ALT增高者疗效优于ALT正常者; 医学百科网-MedBaike. com

④ HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效价低者疗效较好; 医学百科网-MedBaike. com

⑤ 未用过抗病毒药物和免疫抑制剂者疗效较用过无效者好;

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⑥ 剂量与疗程,大剂量与长疗程者似较好。

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副作用与疗程长短、剂量大小有关。最常见是“流感样症候群”,表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛、乏力等。但继续应用或减量后常逐渐减轻。多为一过性发热,常见于首剂,未发现和疗效的关系。也可引起白细胞减少、血小板减少等,停药后常自然恢复,不能影响治疗。目前多认为与其他抗病毒药或免疫调节药联用、可能提高疗效。 医学百科网-MedBaike. com

(2)核苷类药物 医学百科网-MedBaike. com

包括:拉米夫定(商品名“贺普丁”)、阿德福韦(包括国产的“代丁”和进口的“贺维力”)、恩替卡韦(商品名“博路定”) 医学百科网-MedBaike. com

注意要点 医学百科网-MedBaike. com

1、肝功正常者不进行抗病毒治疗。如果患者肝功检查始终正常,病情处于病毒携带状态,不需要进行抗病毒治疗。

2、治疗前应做肝穿。患者在进行抗病毒治疗之前最好先做一次肝穿检查,明确肝组织内病毒分布及数量、肝脏组织炎症和纤维化程度,以决定使用哪种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。

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3、如果患者检查乙肝病毒DNA为阳性,肝功能检查提示谷丙转氨酶为正常值两倍以上应进行抗病毒治疗。如果是首次使用抗病毒治疗,需要了解病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等情况,选定最为合适的治疗方案和药物。由于抗病毒治疗时间长,投入精力、物力、财力巨大,治疗方案一定要切实可行、实事求是。
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4、首选药物可选干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦,但是具体选用哪个又有讲究。有明确家族乙肝背景(垂直传播)者,干扰素效果不佳;肝功能失代偿阶段(晚期肝硬化)、高度黄疸者不能使用干扰素;拉米夫定最好不要用于儿童;阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者。 医学百科网-MedBaike. com

5、抗病毒治疗期间的监测。至少一个月监测一次肝功、肾功和血常规;一般3个月复查一次乙肝病毒指标(HBeAgHBVDNA)(定量法)。

6、治疗后的监测。整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标(HBeAg、HBVDNA),此后延长监测时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者,监测力度要加强,注意病情恶化;对于疗效较好者可以每半年或一年检查一次。 医学百科网-MedBaike. com

7、关于疗程目前,干扰素抗病毒治疗建议疗程是4~6个月。拉米夫定和阿德福韦至少要1年以上时间。干扰素治疗HBeAg阴性的乙肝患者(小三阳)应延长到12个月。治疗结束后应继续随访6~12个月。拉米夫定治疗HBeAg阳性患者(大三阳)若间隔6个月的两次检查中均发现HBVDNA消失且伴有HBeAg的阴转则可以停药。

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8、各种抗病毒药物并非特效药物。在正确选择适应症,一切严格按部就班治疗的情况下,只有一半左右的患者可以获得有效应答,另一半患者可能无效。对于乙肝抗病毒治疗的积极作用和局限性,一定要向患者交待清楚,获得患者的理解和认可,以免引起医疗纠纷。 医学百科网-MedBaike. com

9、拉米夫定可用于肝功能失代偿的病人。重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性,可以选择抗病毒治疗,但是只能选择拉米夫定。

10、关于病毒变异许多乙肝病人长期服用拉米夫定,多年后出现了乙肝病毒变异(YMDD、YIDD、YVDD等),这时乙肝病毒复制指标再次转阳,肝功出现异常,此时不要轻易停用拉米夫定,防止野生毒株的反跳,而可以加用阿德福韦,与拉米夫定并用一个月,之后停用拉米夫定,长期使用阿德福韦抗病毒治疗。 医学百科网-MedBaike. com

2、免疫调节药 目的在于提高抗病毒免疫。 医学百科网-MedBaike. com

(1)胸腺肽:通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为每日10~20mg,肌肉注射或静脉滴注,疗程2~3月。 医学百科网-MedBaike. com

(2)白细胞介素2(IL-2) 能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素。用法为每日1000~2000U,肌肉注射,每日1次,疗程28~56日。部分患者HBeAg转阴。

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(3)淋巴因子激活性杀伤细胞((Lymphokine-activited Killer Cell,简称LAK细胞),系用淋巴因子(如IL-2和γ-IFN)刺激其前体细胞而得。国内报告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA转阴。

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3、保护肝细胞药物

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(1)益肝灵 由水飞蓟草种子提取的黄体甙,可稳定肝细胞膜,促进肝细胞再生。用法为每次2片、每日3次,疗程3月。 医学百科网-MedBaike. com

(2)强力宁 自甘草中提取的甘草甜素,对四氯化碳中毒性肝损害有效,对肝炎治疗,以降酶作用较好,停药后有反跳。现有同类产品甘利欣注射液,经研究降酶效果优于强力宁。用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注,每日1次,疗程1~2月,注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。 医学百科网-MedBaike. com

(3)齐墩果酸片:用法为80mg,每日3次服用,疗程3月。联苯双酯,用法为15~25mg,每日3次服用,转氨酶正常后减量维持,疗程6月。均有降酶作用。 医学百科网-MedBaike. com

无症状HBsAg携带者的治疗

凡有HBV复制指标阳性者,适用抗病毒药物治疗,首选α-IFN。

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总之,乙型肝炎抗病毒治疗,经药物研究指出,其关键在于药物能否抑制HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(ccc DNA),而现有抗病毒药对肝细胞核中病毒cccDNA无作用,故停药后cccDNA重新工为病毒复制中转录的模板,病毒复制。近来肝炎的生物靶向治疗有报道,反义核糖核酸可封闭病毒复制的关键编码基因,这种基因水平的靶向治疗可能给乙肝治疗带来新的希望。所以乙肝治疗还需注重对症支持疗法,中西药物综合治疗。 医学百科网-MedBaike. com

乙肝疫苗编辑本段回目录

目前临床上应用的乙肝疫苗主要有以下几种:

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(1) 血源性乙肝疫苗:此疫苗是用无症状的HBsAg携带者的血液制成,故称血源性乙肝疫苗。它的制备步骤大致是:采用高滴度HBsAg阳性携带者血液,分离出血浆并除去其中有感染的HBV颗粒后,再将HBsAg予以浓缩与纯化,充分灭活,以消灭其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表面可能存在的全部宿主蛋白,然后添加佐剂及防腐剂而成。为确保疫苗的安全,每一阶段均取样做无菌试验、热源试验及动物安全试验等,以检查疫苗中有无其他病原体及血液中的抗原物质。此种疫苗的免疫原性与安全性均已获得解决,但尚有一些缺点:①  为防止可能存在的某些病原体在制备过程中逃避灭活,采用了严格、复杂且费时的物理与化学方法纯化HBsAg抗原与灭活措施,使制备成本提高而疫苗产量不高;

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② 随着乙肝疫苗长期而广泛的使用,无症状HBsAg携带的数目势必逐渐 减少,最终将难以再用他们的血液制备疫苗。

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(2)  基因工程疫苗:利用基因工程研制重组DNA乙肝疫苗,曾先后研制过大肠杆菌系统、啤酒酵母细胞系统、哺乳动物细胞系统和牛痘病毒系统的重组乙肝疫苗。目前多用酵母基因的重组疫苗。其具有良好的免疫原性,免疫应答特点与血源性乙肝疫苗基本相似,且多无严重的不良反应。尽管它含酵母蛋白不超过1%,但对其产生变态反应的担忧尚未完全排除。

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(3)  含前S蛋白的乙肝疫苗:目前临床上应用的血源性疫苗与基因工程疫苗,均只含HBsAg蛋白,当证实S蛋白能增强HBsAg的免疫应答后,又注意到单纯只含HBsAg蛋白的疫苗对血液透析病人与新生儿免疫效果较差时,遂生产出添加前S蛋白的酵母源性重组乙肝疫苗,它确能明显地增强免疫应答。 医学百科网-MedBaike. com

并发症编辑本段回目录

1、肝原性糖尿病

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临床表现与Ⅱ型糖尿病相似,不同点为肝原性糖尿病空腹时胰岛素明显增高而C肽正常。服糖后胰岛素明显升高而C太峰值仍较正常稍低。是因为肝脏对胰岛素灭活能力减低,促使胰岛素升高;另外胰高糖素在肝脏灭活减少,加以肝细胞上胰岛素受体减少,对胰岛素产生抗力,因而虽胰岛素升高而血糖仍高;同时C肽受肝脏影响少,故C肽不高,提示β细胞的分泌功能无明显异常。为与Ⅱ型糖尿病鉴别,可用胰岛素释放试验和C肽释放试验。

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2、脂肪肝 医学百科网-MedBaike. com

机制尚不清,特点为一般情况良好,单项ALT轻、中度升高,血脂增高,B型超声检查可见脂肪肝波形,确诊根据肝活检病理检查。

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3、肝硬化 医学百科网-MedBaike. com

慢性肝炎发展为肝硬化,是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。 医学百科网-MedBaike. com

4、肝癌

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HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关,尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。

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预防编辑本段回目录

应采取以疫苗接和中肯主切断传播途径为重点的综合性措施。 医学百科网-MedBaike. com

、乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)的应用在目前HBsAg携带者广泛存在,传染源管理十分困难的情况下,控制和预防乙型肝炎,关键性措施是用乙肝疫苗预防。 医学百科网-MedBaike. com

中国已将乙肝疫苗接种纳入计划免疫,此外下列人群亦为乙肝疫苗接种的适应证: 医学百科网-MedBaike. com

① HBsAg阳性,特别是HBeAg同时阳性母亲所生的新生儿;

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② 乙肝高发区3岁以下幼儿; 医学百科网-MedBaike. com

③ 医务人员,接触血液的人员; 医学百科网-MedBaike. com

④ 多次接受输血及血制品的患者;

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⑤ HBsAg阳性者家庭成员,尤其是配偶,凡是患有急性或慢性疾病或对福尔马林和抑菌剂硫柳汞过敏者禁用。

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1、接种乙肝疫苗因人而异。 中国应用的免疫剂量和程序;

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① HBsAg阳性孕妇的新生儿用30μg免疫3针; 医学百科网-MedBaike. com

② HBsAg阴性孕妇的新生儿第1针为30μg,第2、3针各为10μg; 医学百科网-MedBaike. com

③ 高危人群,如肾透析患者和其他职业性与乙肝密切接触者用20μg免疫3针;

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④ 其他一般易感人群(包括儿童、成人)10μg免疫3针。以上均按0、1、6月免疫程序。 医学百科网-MedBaike. com

但新生儿第1针应在出生后24小时内接种,免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。目前多主张对高危人群(尤其HBsAg阳性,同时HBcAg阳性孕妇的新生儿;意外受HBV感染,如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅入眼结膜或口腔粘膜或输入HBsAg阳性血液、手术刀损伤皮肤等),一般应立即(24小时之内)肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5~0.7ml/kg。

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目前国内生产的HBIG,其抗-HBs含量为每毫升60~160IU(多数100IU),因此用量为0.075~0.2ml/kg(依含量不同而定)。剂量以能使体内抗-HBs达100mIU/ml以上为度(有保护作用)。注射HBIG后,要接种乙肝疫苗3针,第1针30μg,第2、3针各10μg,按0、1、6月程序接种。乙肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射为宜。乙肝疫苗副作用很轻,多为局部疼痛,偶有红肿或硬结,可有发热、疲乏者。>38℃者1.8%,罕见引起格林-巴利综合征(0.5/10万)。关于加强注射问题,意见不一致。由于接种3针后抗体可维持3~5年,若测定抗-HBs≤10mIU/ml,加强1次(10或20μg),遇有下列情况应予加强免疫:如高危人群,包括医务人员,特别是血透析工作者;经常接受血制品者;配偶中一方为HBcAg阳性者,包括已注射过疫苗的另一方。 医学百科网-MedBaike. com

2、乙肝疫苗可与其他疫苗百白破疫苗卡介苗麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗等任何一种计划免疫制品联合免疫,未见明显互相干扰作用。接种乙肝疫苗后,有5%~15%接种者无应答,不产生抗-HBs。是当前研究的一个热点。免疫无应答主要是于HBsAg孕妇的新生儿中。孕妇血清HBV-DNA含量高,是导致免疫失败的主因。也有认为无应答者已有HBV的感染。是否与HBV突变株有关,有待研究。 医学百科网-MedBaike. com

二、切断传播途径重点在于防止通过血液和体液传播。措施为: 医学百科网-MedBaike. com

① 注射器、针头、针灸针、采血针等应高压蒸气消毒或煮沸20min;

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② 预防接种或注射药物要1人1针1筒,使用1次性注射器;

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③ 严格筛选和管理供血员,采用敏感的检测方法; 医学百科网-MedBaike. com

④ 严格掌握输血和血制品指征; 医学百科网-MedBaike. com

⑤ 食具、洗漱刮面用具专用;

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⑥ 接触患者后用肥皂和流水洗手; 医学百科网-MedBaike. com

⑦ HBsAg携带者不能从事饮食行业、食品加工、自来水管理及托幼机构工作。 医学百科网-MedBaike. com

乙肝慢性化的因素编辑本段回目录

当乙型肝炎病毒入侵人体后,约 65%的感染者并不发病,仅表现为短暂的亚临床症状,出现轻度、一过性疲乏和纳差,大多数受染者并未介意,而体内的肝炎病毒已被清除,高水平的表面抗体已经产生,对乙型肝炎获得了较持久的免疫能力。约25%的感染者要发病,表现为典型的急性黄疸型或急性无黄疸型的临床经过。约10%的感染者常由急性变慢性或一开始就表现为慢性乙型肝炎。

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目前认为除遗传因素和种族因素外,以下几个方面在乙型肝炎慢性化中有重要意义: 医学百科网-MedBaike. com

(1)免疫功能低下者。如肾移植肿瘤白血病艾滋病血液透析患者感染乙肝病毒后常易演变为慢性肝炎。乙型肝炎发病的急性期使用肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂治疗者,常能破坏患者体内的免疫平衡,也容易使急性肝炎转变为慢性。 医学百科网-MedBaike. com

(2)既往有其它肝炎或肝病史者,或有并发病症者,再感染乙型肝炎病毒时不仅容易急转慢,而且预后较差。如原有酒精中毒性肝硬变或并发血吸虫病、华支星吸虫病、疟疾、结核病、溃疡病、糖尿病等。 医学百科网-MedBaike. com

(3)急性或隐匿起病的无黄疸型肝炎患者比急性黄疸型肝炎患者容易发展为慢性。这与不能得到及时休息和治疗有一定关系。 医学百科网-MedBaike. com

(4)最初感染乙肝病毒时的患者年龄。资料表明:新生儿感染乙肝病毒,约90%~95%要成为慢性携带者;儿童期感染乙肝病毒后约20%;成人约10%发展为带毒状态。 医学百科网-MedBaike. com

(5)其它因素。如急性期的肝炎患者过度劳累、酗酒、性生活过度、吸毒、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其它病原微生物的严重感染或滥用药品等均可由急性转为慢性。

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临床上发现转氨酶持续高水平超过1个半月不降者,急性乙肝表面抗原持续阳性在12周以上,乙肝e抗原阳性8~ 10周似上不转阴者,就可能发展为慢性乙型肝炎。

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鉴别诊断编辑本段回目录

  具有消化道症状、黄疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表现的疾病很多,需认真询问病史、细致全面地进行体格检查,结合必要的化验检查及影像学检测,进行全面综合分析,方可作出正确诊断。

  1.其他病毒引起的肝炎 较多见者为EB病毒引起的传染性单核细胞增多症,成人巨细胞病毒肝炎,单纯疱疹病毒、腺病毒、风疹病毒、麻疹病毒、黄热病毒、人免疫缺陷病毒及柯萨奇病毒B群均可引起肝脏损害及类似肝炎的表现,但各有其相应临床特点,血清病原学检查可资鉴别。

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  2.其他肝胆疾病 如脂肪肝、药物性肝损害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎胆汁性肝硬化硬化性胆管炎中毒性肝炎、肝豆状核变性及胆石症等病均需鉴别。 医学百科网-MedBaike. com

  3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及药物 如伤寒斑疹伤寒疟疾中华支睾吸虫病布鲁氏分枝杆菌病慢性血吸虫病恶性组织细胞增生症系统性红斑狼疮白血病、肝淀粉样变性和原发性肝细胞性肝癌等及药物性肝损害。

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  4.细菌感染引起的肝损害 如败血症中毒性休克大叶性肺炎急性肾盂肾炎肺结核胸膜炎肝结核肝脓肿等。

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  5.各种因素引起的淤血肝 如心肌梗死心肌炎马方综合征心力衰竭布-加综合征所致之淤血肝。

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  6.消化系统疾病 如急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡胰腺炎胆囊炎及一些肠寄生虫可引起ALT轻度升高,亦应注意鉴别。 医学百科网-MedBaike. com

  7.重型肝炎需与妊娠急性脂肪肝、四环素急性脂肪肝、重症黄疸出血型钩端螺旋体病、药物性肝损害及肝外梗阻性黄疸相区别。

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  8.黄疸患者尚需与溶血性黄疸、各型先天性非溶血性黄疸(如Dubin-Jehnson综合征Rotor综合征Gilbert综合征等)鉴别。 医学百科网-MedBaike. com

并发症编辑本段回目录

  1.肝性脑病 由严重肝病引起,是以代谢紊乱为基础,以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。肝性脑病的发病机制尚未完全阐明,一般认为与以下因素有关:①氨及多种毒性物质的蓄积,严重肝病时,肝脏解毒功能减低,肠源性及代谢产生的各种毒性物质(氨、硫醇、短链脂肪酸、酚及中分子物质等等)在体内潴积,使中枢神经系统中毒。②氨基酸代谢紊乱和伪性神经传导递质的产生:芳香族氨基酸(苯、丙、酪、色氨酸)在肝衰竭时血浆含量升高,支链氨基酸(缬、异亮、亮氨酸)在肌肉和脂肪组织内降解,肝衰竭时因继发性高胰岛素血症的影响而降解加速,其血浆水平降低。大量芳香族氨基酸(AAA)入脑抑制神经递质的合成,从而影响脑组织正常生理活动。③γ-氨基丁酸(GABA)增多:GABA是很强的一种抑制性神经传导递质,主要来源于肠道,经肝脏代谢,肝衰竭时,降解减少,血、脑中浓度明显增高,GABA受体数量增多、活性增强。④发生Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病时,约86%可伴有脑水肿,慢性肝衰竭尸检病例65.8%有显著脑水肿,脑部病变程度与昏迷持续时间及严重程度有相关性。各种毒性物质可抑制脑组织Na -K -ATP酶活性,导致Na 、K 进入细胞内,重型肝炎病人脑氨及谷氨酰胺增加,后者随Na 进入细胞内,带进一定量水,促进脑细胞水肿,动物实验可见给予谷氨酰胺合成抑制剂则脑水肿不发生。脑缺血、缺氧、能量代谢异常等均可促使脑水肿的发生。 医学百科网-MedBaike. com

  从临床表现看,肝性脑病大致可分为急性型和慢性型,前者见于急性重型肝炎,除有严重肝损害的临床表现外,常出现精神、神经症状和体征,少数病人可误诊为精神病。慢性肝性脑病常见于肝硬化病人,特别是门-体静脉分流者,脑病可反复发作。常见诱发因素有消化道出血、感染、高蛋白饮食、低钾、大量利尿、放腹水及便秘等等。根据精神、神经症状、体征,常将肝性脑病的程度分为4度或4级。

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  2.出血 出血是重型肝炎常见而严重的并发症,是导致患者死亡的重要原因之一。重型肝炎发生出血的机制是多方面的,严重肝脏功能受损时,凝血因子减少,如凝血因子Ⅰ降低,Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因子合成减少;血小板数量减少、形态改变(体积变小、出现伪足、空泡形成及浆膜模糊);毛细血管内皮细胞损伤、脆性增加;血清过高的。TNF及内毒素血症导致多系统损害、肾衰竭、DIC及急性胃粘膜改变;门脉高压症致内脏毛细血管充血、血管扩张、通透性增高、血浆外渗、黏膜水肿、糜烂、溃疡等改变;食管胃底静脉曲张破裂也是慢性重型肝炎出血的原因之一。

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  3.肝肾综合征(HRS) HRS是重型肝炎晚期的严重并发症,患者的肾脏组织学完全正常或仅有轻微损害,如果肝病能逆转,肾功能可改善,若把死于HRS患者的肾脏移植给慢性尿毒症患者,或把正常肝移植给HRS患者,可使不同患者的肾功能迅速恢复。重型肝炎时HRS的发生率约为30 %~50%,病死率极高,多在少尿或无尿发生后一周内死于消化道出血、肝性脑病或直接死于HRS。HRS的发病机制十分复杂,肾脏血流动力学改变、肾血管痉挛、广泛的肾皮质缺血是发生HRS的基本因素。 医学百科网-MedBaike. com

  临床表现:HRS常发生在强力利尿、大量放腹水、上消化道出血、感染或手术后,也有30%病人无明显诱因。临床除严重肝病征象外,氮质血症前期可有尿量减少,尿钠降低;氮质血症期血钠降低,血尿素氮、肌酐明显增高,氮质血症晚期可出现恶心、呕吐、表情淡漠、昏睡,尿量进一步减少,血钠小于120mmol/L,尿钠低;终末期有严重氮质血症、无尿,可出现消化道出血、昏迷等表现。诊断要点:①少尿或无尿。②缓慢发生的氮质血症,血肌酐>133μmol/L。③初期肾小管功能良好:尿/血浆渗透压比例>1.0、尿/血浆肌酐比例>30、尿钠<10mmol/L。④扩容效果不明显。诊断时注意与肾前性氮质血症鉴别,后者经扩容后可迅速纠正;肝病伴有慢性肾炎患者应有显著尿蛋白、管型等改变;急性肾小管坏死时尿比重低而固定,尿常规改变明显,尿钠>20~30mmol/L、尿/血浆肌酐比例<20,尿β2微球蛋白含量可高达(32018±8369)μg/L,而HRS者仅为(155±42.9)μg/L。

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  4.感染重型肝炎时免疫功能低下,合并感染的机会增加,严重感染又可加重肝脏损害,促进肝衰竭的发生。

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  (1)肺是常见的感染部位,可由革兰阴性菌(如肺炎克雷伯菌大肠杆菌等)、阳性菌(如肺炎球菌流感杆菌等)或真菌引起。

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  临床症状多不典型,发热或不发热,脉率与体温不相吻合,只有半数病人出现咳嗽、咳痰及肺部啰音,常伴全身状况恶化,如呼吸加快、缺氧征象、黄疸加深、凝血酶原活动度下降。菌血症为末期严重并发症,病死率可达70%以上。

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  (2)原发性细菌性腹膜炎:病原菌大多由于肠道细菌的易位;门脉高压使肠壁淤血、水肿,正常肠黏膜屏障功能减弱,肠壁通透性增高;腹水是细菌良好的培养基;加上患者全身抵抗力下降,肝脏库普弗细胞功能衰竭,对细菌的吞噬过滤作用减退,因此这是重型肝炎时最常见的并发症之一。临床症状常不典型,可有发热,多数为低热,仅半数患者有腹部压痛及反跳痛,便次增加、尿少、腹水增多。实验室检查可见末梢血白细胞数升高、核左移。腹水外观可呈混浊、少数为脓性、血性,比重在1.010以上。黏蛋白定性(Rivalta)试验阳性或阴性,腹水白细胞数≥30万/L,中性白细胞≥0.25。腹水细菌培养阳性率有待提高。发生原发性腹膜炎后多使肝功进一步恶化。

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  (3)其他如肠道感染、泌尿道感染及败血症亦较常见。

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预防保健编辑本段回目录

  1.管理传染源 对于乙型肝炎病人可不定隔离日期,对于住院病例,只要肝功稳定就可以出院,对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对直接接触入口食品的人员及保育人员,应每年定期作健康体检,急性期患者痊愈后半年内持续正常,HBsAg转阴者,可恢复原工作。慢性患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似病例未确诊前,应暂停原工作。按国家规定要求,严格筛选献血员。

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  HBsAg携带者是指HBsAg阳性,无肝炎症状体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者。此类人员不应按现症肝炎病人处理,除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外,可照常工作和学习,但要加强随访。携带者要注意个人卫生和行业卫生,防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。

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  2.切断传播途径 加强卫生教育和管理工作。防止医源性传播,确保一人一针一管一消毒,提倡一次性注射器,对带血污染物品彻底消毒处理。加强血液制品管理。 医学百科网-MedBaike. com

  3.易感人群保护 乙肝疫苗高效安全,可按0、1、6月程序,三角肌肌注。血源疫苗每次10~30μg,重组疫苗5~10μg。产生的抗-HBs效价与保护作用呈正相关关系,一般认为>10U/L才具有保护作用。对于血液透析病人和其他免疫损害者应加大接种剂量或次数。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要用于HBeAg阳性母亲的新生儿,可与乙肝疫苗联合使用,国内生产的HBIg多数为U/ml,用量应为0.075~0.2ml/kg。

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治疗编辑本段回目录

  1.急性肝炎的治疗 急性病毒性肝炎一般具有自限过程,注意适当休息。症状较重,有黄疸者应卧床休息。给予清淡、富含营养且易消化吸收的饮食,注意蛋白质及维生素的摄入。恶心呕吐致影响进食、热量不足者应每日输液补充。根据病人不同征象采用相应的中药成方或辨证施治,对于缓解症状、缩短病程、减少并发症是有利的。绝大多数急性肝炎不需要抗病毒治疗。但对于病程迁延超过8周,频繁复发者可考虑采用抗病毒疗法。一般多不主张应用肾上腺皮质激素,并避免应用对肝脏有损害的饮食和药物。 医学百科网-MedBaike. com

  2.慢性肝炎的治疗 医学百科网-MedBaike. com

  (1)抗病毒药物: 医学百科网-MedBaike. com

  ①干扰素(IFN):IFN是目前最常用的抗病毒药物。其抑制病毒复制具有广谱性、间接性、种属特异性及受性依赖性。α-IFN的常用剂量为3~5MU/次,每周3次,疗程4~6个月。也可采用3~5MU/d,1次/d,1个月后改为每周3次,疗程同上。可酌情应用1~2个疗程。较小剂量(如1Mu/次)达不到治疗效果,更大剂量(如>10MU/次),易出现不良反应,对治疗不能耐受的病例增加。适当延长疗程可以减少反跳。治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应,即HBV DNA(斑点杂交法)消失,HBeAg转阴,ALT降至正常或基本正常,大部分病人抗-HBe转阳,随访1年,仍保持稳定不变。经α-IFN治疗后HBsAg转阴病人约占10%左右,一般发生在治疗中或治疗结束后3个月内。持久治疗效应病人在治疗结束后一年,肝活检显示较治疗前有明显好转。获持久治疗效应的病人,约有20%~30 %可复发,复发者多数为治疗不够充分,如重复治疗,一般仍有良好反应。

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  ②单磷酸阿糖腺苷(Ara AMP):能选择性抑制DNA多聚酶,从而抑制病毒DNA合成。用法:每日10mg/kg,肌肉注射或静脉滴注,6天后减半量,疗程1个月。停药后易复发。 医学百科网-MedBaike. com

  ③阿昔洛韦(ACV):属于核苷类似物,对病毒DNA多聚酶具有抑制作用。剂量为每日15mg/kg,静脉滴注,30天为1疗程,根据情况可重复疗程。 医学百科网-MedBaike. com

  ④其他核苷类似物,如拉米夫定(Lamivudine,3TC)为胞嘧啶核苷类似物,抑制病毒反转录酶,动物实验显示对鸭、土拨鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量为每日100mg,口服,经1~2个月治疗后多数病人HBV DNA可转阴,ALT也随之下降但停止治疗后易反跳。泛昔洛韦(Famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物,经欧洲、澳大利亚多中心研究,认为抗HBV复制效果与3TC相似。

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  ⑤利巴韦林(Ribavirin):为单磷酸肌苷(IMP)脱氢酶抑制剂,抑制IMP,从而阻止病毒核酸合成。与α-IFN合用治疗丙型肝炎可增强疗效。也可单独用于IFN有抗药性病例。成人剂量10~15mg/(kg d),肌注或静脉滴注或0.8~1.2g/d,分次口服,疗程3~6个月。个别病人用药后发生轻度溶血性贫血,适当减量可恢复,个别有血中尿酸水平升高,无需停药。

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  ⑥膦甲酸钠(PFA):为焦磷酸类似物,当病毒RNA或DNA合成时,作用于反转录酶,抑制DNA多聚酶活性。成人应用60mg/(kg d),缓慢滴注,可用2~3周。可引起多系统不良反应,肾功能不足需减量用药。 医学百科网-MedBaike. com

  ⑦苦味叶下珠:属大戟科油柑属中药,味苦、性凉,对四氯化碳和氨基半乳糖诱导的肝细胞毒性具有保护作用,其抗HBV效能,实验结果差异较大,此类药有600多种,产地不同、采集时间不同可能效果也不同。有报告广西产叶下珠加环丙沙星可增强抗病毒作用。

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  目前常用的抗病毒药物只能抑制HBV复制,从而缓解炎症活动性,对整合病毒无作用,对肝细胞核内HBV的超螺旋共价闭合环形DNA(cccDNA)亦无作用,故停药后CCCDNA又重新成为病毒复制转录的模板。

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  (2)免疫调节药物

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  ①胸腺素(Thymosin):用法5~20mg/d;肌注或静滴,疗程2~3个月,美国人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日达仙),用法为每次1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月,可使少数病人HBeAg、HBV DNA转阴但价格昂贵。国内亦已有大剂量胸腺素治疗重肝的报告(160mg,每日或隔日一次,静滴)。 医学百科网-MedBaike. com

  ②左旋咪唑(Levamisole):用法;成人150mg/d,疗程4~8周。左旋咪唑涂布剂应用方便、副作用小,用法:5ml,每周2次涂布于皮肤,疗程3~6个月。

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  ③特异性免疫核糖核酸(IRNA)用法:1~4mg,每周2次,疗程3~6个月。

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  ④白细胞介素-2(IL-2):用法:重组IL-2 10万U/d,肌肉注射,28天为一疗程。大剂量应用可出现恶心、呕吐、一过性发热、水肿,严重的低血压,暂时性肾功不全,停药后可消失。

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  ⑤肾上腺皮质激素如泼尼松治疗慢性乙肝,经随机、双盲、对照的多中心临床观察,无明显效果,且可能有害。 医学百科网-MedBaike. com

  ⑥从中药提取的免疫调节药物:猪苓多糖注射液,用量为每日40mg,肌肉注射,连续20天,休息10天,可重复3个疗程。同时配合乙肝基因疫苗5μg,每2周1次皮下注射,6次为1疗程。香菇多糖可与α-IFN合用以增强疗效,每日8mg,肌肉注射,8周为1疗程。其他如枸杞多糖、虫草菌丝、黄芪注射液等均有调节免疫功能之功效,可依据病情适当选用。 医学百科网-MedBaike. com

  (3)护肝降酶药物:

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  ①强力宁或强力新:用法:40~120ml溶于葡萄糖液中静点,1次/d,ALT正常后宜逐渐减量停药,以防止反跳。长期大量应用时个别病人呈现类固醇样副作用。

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  甘利欣为甘草酸二胺,降酶作用优于强力宁,每天30ml(150mg)稀释后滴注;口服为每日450mg,分次服用。注意事项同强力宁。 医学百科网-MedBaike. com

  ②肝炎灵:降ALT效果显著,每天4ml肌注。宜逐渐减量停药,防止反跳。无不良反应。

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  ③五味子及联苯双酯滴丸:前者根据病情酌量服用,后者每天20~45mg,分次服用。停药后ALT易反跳,需缓慢减量停药。 医学百科网-MedBaike. com

  ④垂盆草:用量:干品30g或垂盆草甙24mg,3次/d,服用2周即可见ALT下降,肝功正常后宜减量缓慢停药。

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  ⑤门冬氨酸钾镁:用法:10~20ml加入葡萄糖液中缓慢静点,1次/d。对于降低血清胆红素,改善肝功能有效,有助于肝性脑病病人的苏醒。 医学百科网-MedBaike. com

  ⑥马洛替酯:用法:200mg,3次/d,12周为1疗程。少数人有恶心、皮疹、瘙痒等副作用。 医学百科网-MedBaike. com

  其他尚有益肝灵、云芝多糖、齐墩果酸、葫芦素、黄芩甙、华蟾素等等。可酌情选用。

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  (4)抗肝纤维化药物参见肝炎肝硬化部分。

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  (5)抗病毒治疗的研究:

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  ①导向抗病毒治疗:应用现代医学生物技术,将有效抗病毒药物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等,与一定的靶向载体交联,特异地将治疗药物运送到靶器官或靶细胞,以达到治疗目的的一种治疗方法。此法具有选择性较强、特异性较好、药物用量小、毒性低、能提高疗效等优点。目前国内正在研究的有脂质体干扰素,脂质体冬虫夏草治疗慢性乙肝;脱唾液酸糖蛋白受体导向Ara-amp的研究也见有报道。这种给药方法为抗病毒作用强,但副作用较大的抗病毒药物的实际应用提供了可靠途径。

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  ②乙肝治疗性疫苗的研究:上海通过改变抗原递呈途径,激活耐受动物的免疫应答,从而打破免疫耐受状态。提出免疫复合物型治疗疫苗途径,已初步显示其治疗效果。 医学百科网-MedBaike. com

  ③DNA免疫用于病毒性肝炎的防治:将含有目的基因的质粒直接接种到肌肉内,使其在体内较长期地表达目的基因,从而诱生体液和细胞免疫反应。由于它比较稳定、几乎无抗原性、较易生产、便于应用;由于其抗原提呈方式与一般疫苗不同,有可能打破免疫耐受,故既可用于预防,又有可能用于治疗。例如Tiollaais(1997)给小鼠肌注能够编码HBV包膜蛋白的质粒DNA,在两周内所有免疫动物均产生了抗体,抗-HBs滴度大于100IU/L。同时可见细胞免疫反应增强。这种治疗方法尚处于研究阶段。 医学百科网-MedBaike. com

  ④基因治疗研究。

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  3.瘀胆型肝炎的治疗

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  (1)凉血活血重用赤芍治疗急慢性重度黄疸:解放军某医院以8味药作为主药(丹参、大黄、葛根、茜草、当归、赤芍、生地、丹皮),确立凉血活血重用赤芍治疗血淤血热型重度黄疸病人,17家协作单位350例重度黄疸病人有效率为79.3%。 医学百科网-MedBaike. com

  (2)熊去氧胆酸(UDCA):减轻病人乏力、腹泻、瘙痒等症状,可保持细胞膜稳定性,减轻肝细胞炎症,改善肝功,增加毛细胆管碳酸盐分泌,促进胆汁分泌,增加胆汁流量,促进黄疸消退。每天500mg,分次口服,无明显毒副反应。最近有人提出UDCA可作为IFN治疗慢性丙肝的附加治疗药物。

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  (3)苯巴比妥:为酶诱导剂,可诱导产生Y蛋白,增强其活性,促进胆红素由非结合性向结合性的转化,提高肝细胞滑面内质网的酶活力和毛细胆管膜上Na -K -ATP酶的活力,促进胆汁酸分泌,增加胆汁流量,从而利胆退黄。每天90~180mg,分次服用。本药对肝脏有一定损害,肝功改变明显者应慎用,有乏力、困倦、皮疹等副反应,应注意观察。 医学百科网-MedBaike. com

  (4)肾上腺皮质激素:具有非特异性消炎作用,能增加胆汁流量,促进胆汁排泄,从而具有退黄作用。用法为泼尼松龙每天40mg,经5~7天后逐渐减量停药,疗程1个月左右。应密切注意不良反应的发生,谨慎使用。 医学百科网-MedBaike. com

  其他如硫酸镁可促进胆汁排泄,考来烯胺有退黄止痒作用,可酌情使用。

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  4.重型病毒性肝炎的治疗 对于重型肝炎的治疗应加强基础支持治疗,实施合理的综合疗法,促进肝细胞再生,改善肝内微循环,阻断肠源性内毒素血症及以TNF为核心的细胞因子网络。加强监护,积极防治各种并发症。对于保守治疗预期难以恢复的病例,可采用人工肝支持系统,有条件时进行肝移植。 医学百科网-MedBaike. com

  (1)基础支持治疗;实施病重护理,严格消毒隔离,防止医院感染。每天热量尽量保持在2000kcal以上。除常规治疗外,中长链脂肪乳可增加热量来源。液体量每日以1500~2000ml为宜。

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  酌情输注白蛋白、全血或新鲜血浆(宜严格筛选),补充凝血因子。

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  注意调节电解质和酸碱平衡,对于有稀释性低钠血症者应限制液体入量,有大量失钠或血钠水平低于115mmol/L者,可酌情给3%氯化钠液。低血钾症易引起代谢性碱中毒,诱发或加重肝性脑病,在尿量正常情况下,静脉每天补充3~6g氯化钾液。低钙时每天以10%葡萄糖酸钙10ml静滴,每输入200ml枸橼酸血液,另需补钙1g。应进行血气分析,对于代谢性碱中毒病人可给予25%精氨酸40~80ml静脉滴注。晚期肝肾综合征患者,常合并代谢性酸中毒,若血pH<7.25时,可适量应用碱性药物,但不可过量,以免加重碱血症。对于乳酸血症病人,主要纠正其低氧血症、休克或肾衰竭。

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  (2)促进肝细胞再生的治疗: 医学百科网-MedBaike. com

  ①促肝细胞生长素的应用(PHGF):用法为每天80~120mg加入葡萄糖液200ml内静滴,疗程1~2个月。PHGF能启动肝细胞DNA合成,促进肝细胞再生;能增强库普弗细胞功能,抑制TNF-α活性,减少内毒素血症的发生;保护肝细胞膜的完整性,有助于肝功能的恢复。

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  ②胰高血糖素-胰岛素(G-I)疗法:应用胰高血糖素1mg、胰岛素10U加入5%~10%葡萄糖400ml中静滴,1~2次/d,2~4周为一疗程。临床实践显示G-I疗法对急性重型病毒性肝炎存活率有较好作用,亚急性其次,对慢性重型病毒性肝炎病人无效。输注过快常见恶心、呕吐、心悸、低血糖等不良反应。

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  ③前列腺素E1(PGE1)的应用:应用PGEl 100~200μg加入葡萄糖250ml内静滴,1次/d,10天为一疗程。PGE1能改善肝脏微循环,抑制TNF-α生成;有抑制细胞毒效应。注意发烧、头痛等不良反应。

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  (3)免疫调控疗法:胸腺素可增强机体抗病能力,减少重型病毒性肝炎严重感染的发生。每天20~40mg肌注或静滴,或160~200mg,隔日或每周2~3次静滴。肾上腺皮质激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅猛进展、综合支持疗法病情无缓解者。对中晚期重型病毒性肝炎用此法弊多利少,应属禁忌。

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  (4)中医中药治疗。

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  (5)重型肝炎并发症的防治:

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  ①肝性脑病的防治:控制饮食蛋白的摄入,保持大便通畅,清除胃肠内积血,及早发现并控制感染。间断服用抑制肠道菌群药物(如小檗碱、诺氟沙星等),减少内毒素及氨的生成、吸收。间断服用微生态制剂,以防止菌群失调。 医学百科网-MedBaike. com

  乳果糖(Lactulose)用法为50%乳果糖10~30ml,2~3次/d,或调节剂量至每天软便2~3次为宜。餐后服用以防止恶心,也可用于灌肠。 医学百科网-MedBaike. com

  重型肝炎病人常有血浆支链/芳香氨基酸的比值降低,常用六合氨基酸注射液,每次250ml,1~2次/d,静脉滴注。此类病人常发生低钾性或低氯性碱中毒,从而加重肝细胞坏死和多器官损害,应根据血气分析和电解质检查结果及时纠正。对于低氯性代谢性碱中毒,可用25%精氨酸每天40~80ml,加入葡萄糖液中静滴,有利于改善意识障碍。 医学百科网-MedBaike. com

  ②脑水肿的防治:纠正诱发脑水肿的因素,如缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖、低蛋白、低钾、钠症及内毒素血症等。保持病人安静休息,头部抬高30o~45o,经常监测血气分析、血浆渗透压及中央静脉压,尽可能调节其保持在正常范围。密切监测血压,当收缩压>20kPa时需及时给予降低颅内压的措施。甘露醇是治疗脑水肿的主要药物,在肾功尚好,血浆渗透压<310mOsm/L时,可快速静推,剂量为0.5~1g/kg,每4~6小时1次,可重复推注,为减少“反跳”,甘露醇推注间隙可静注50%葡萄糖60ml,配合呋塞米(速尿)等利尿剂可增强脱水效果。血浆渗透压过低时无利尿效果,应先输入血浆或清蛋白。脱水疗法期间应注意血浓缩、低血压、电解质紊乱等副反应,应予纠正。肾上腺皮质激素可降低毛细血管通透性,稳定细胞膜和溶酶体膜,改善局部脑血流量,使CSF产生减少,从而减轻脑水肿,用法为首剂地塞米松10mg加葡萄糖20~40ml静注,以后视情况,需要时可每4~6小时5mg,与脱水药合用2~3天。病人躁动或抽搐者给予东莨菪碱0.3~0.6mg/次,静脉滴注,或地西泮(安定)10mg肌注或静注。

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  ③消化道出血的防治:组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁0.15g,每晚1次或奥美拉唑20mg,1次/d或西咪替丁0.2g,2次/d口服,自应用此类制剂以来,消化道出血的发生率已有下降,出血程度亦有减轻。普萘洛尔有降低门脉压力的作用,剂量以减慢心率25%为度。维生素K,每天10~20mg,对于因胆盐排泌不足致低凝血酶原血症的出血者有效。凝血酶原复合物补充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子,新鲜血可补充V因子和血小板,库血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。发生弥漫性血管内凝血(DIC)时应处理好诱发因素,如感染、休克等,输注新鲜血液最有效,也可谨慎试用低剂量肝素。 医学百科网-MedBaike. com

  出血的抢救:消除病人紧张情绪。有休克者给氧。应用706羧甲淀粉扩容治疗,及时输注新鲜血。出血、制酸剂的应用见肝炎肝硬化相关部分。

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  ④肝肾综合征(HRS)的防治:早期与肾前性肾衰竭不能区别时,可行扩容治疗,扩容后若尿量达30ml/h以上,或超过补液前尿量,可继续补液。补液最好在CVP监护下进行,切忌液量过多,可致肺水肿。HRS时应用血管活性药物,如多巴胺:20~60mg加葡萄糖静滴,每天1次;山莨菪碱(654-2):20~60mg/次,静滴或PGE1也可增加肾小球滤过率。早期应用利尿剂,严格控制液体入量,避免使用损害肾脏的药物,避免强烈利尿,积极防治消化道出血及各种继发感染,可减少HRS的发生。

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  ⑤继发感染的防治:重型肝炎并发细菌、真菌感染常常为医院感染,应从宏观上加强医院感染的监测防治。合理使用抗菌药物,避免使用地塞米松等肾上腺皮质激素,保持大便通畅,应用有利于保持肠道菌群平衡的微生态制剂。抗菌药物使用原则:A.应用抗菌药物前一定要按标准留取标本进行病原菌培养。B.对于原发性腹膜炎,在未得到病原学报告前,应用针对革兰阴性菌的药物。C.严重感染时合理联合应用抗菌药物,可加用针对厌氧菌的药物。D.用药量要根据肝肾功能状况适当减少。E.疗程要足,一般不短于2周。F.注意保护肝肾功能。G.严密观察有无真菌感染苗头,及时处置。H.必要时腹腔内抗菌药物注入治疗。 医学百科网-MedBaike. com

  ⑥人工肝支持系统及肝移植。

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预后编辑本段回目录

  急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取决于初次感染的年龄、免疫状态及病毒水平。婴幼儿期感染易发展为慢性,应用免疫抑制剂和细胞毒药物的病人、血透的慢性肾衰竭病人,常缺乏明显的急性期表现,病情迁延。病毒复制标志(HBeAg、HBV DNA)的血清水平很高的病人,较易发展为慢性肝炎。慢性乙型肝炎的预后主要取决于肝脏炎症程度。有桥样坏死或多小叶坏死的慢性肝炎,约 80%在 5 年内可发展为肝硬化。静止的肝硬化,亦可长期代偿;有广泛炎症坏死者,病情可迅速恶化。 HBeAg ( )者由免疫耐受进展为免疫活动,肝脏炎症活动可由轻度发展为重度。抗-HBe(-)期多数病人经免疫清除而病变恢复,但也可重叠感染其他病毒或 HBV 发生变异,持续的病毒复制使炎症持续,持续的炎症可进展为肝硬化甚至肝细胞性肝癌。

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乙肝检测作弊药物

乙肝检测作弊药无效,这种药物通常是免疫球蛋白或抗病毒药物,而传言中的“此类药物可使乙肝病毒在短时间内休眠,从而躲过试剂的检测”是完全错误的。事实上,乙肝“两对半”检测的是抗原和抗体,即使真的让病毒休眠,也和乙肝检测中能不能查出携带乙肝病毒是两回事情,例如:乙肝携带者体内携带了病毒,但病毒并未处于活跃状态,也没有进行复制,但是一样的可以通过各种检测方法查处体内是否具有乙肝病毒。乙肝“两对半”检测内容包括表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体以及核心抗体。其中表面抗原、e抗原和核心抗体呈阳性为大三阳,表面抗原、e抗体和核心抗体呈阳性为小三阳。大三阳和小三阳与病情轻重无关,只能反映出乙肝病毒有没有传染性以及传染性有多强。“两对半”就像是乙肝病毒的外壳,中间包裹的是病毒的核心HBVDNA(即病毒核酸)。即使HBVDNA停止活动,只意味着病毒停止了复制和传染,并不意味着病情消失。

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天使之剑
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